Bazen testin pozitif olmasına ve gebelik testi (bHCG) değerleri yükselmesine rağmen ilerleyen günlerde transvaginal ultrasonografide gebelik kesesinin yeri belirlenemez veya kese izlenemez, bu duruma yeri tanımlanamayan gebelik adı verilir.
Ocak 2018
Çocuk isteği nedeniyle gebe kalmayı planlayan bir çiftin gebelik testinin pozitif çıkması çifti heyecanlandıran ve mutlu eden bir durumdur. Ancak bazen testin pozitif olmasına ve gebelik testi (bHCG) değerleri yükselmesine rağmen ilerleyen günlerde transvaginal ultrasonografide gebelik kesesinin yeri belirlenemez veya kese izlenemez, bu duruma yeri tanımlanamayan gebelik adı verilir.
Literatürde erken gebelik ünitelerine başvuran kadınlar arasında yeri tanımlanamayan gebelik oranı % 5 ile % 42 arasında değişmektedir.
Yeri tanımlanamayan gebelik tüp bebek tedavisinde de hem hastayı hem takip eden hekimi endişelendiren bir durumdur ve yönetimi zordur. Gebelik, rahmin içinde olması gereken yere yerleşmemişse yani dış gebelik ise tanının geç konulması ciddi sorunlara yol açabilir, diğer yandan ikinci bir endişe yeri bilinmeyen gebeliğe aşırı hassasiyet gösterilerek erken müdahale edilirse gebeliğe zarar verilebilir.
Yeri tanımlanamayan gebelik, risk oluşturma durumuna göre iki şekilde sınıflandırılır;
1. Düşük risk grubu(%60-90) rahim içi (intra uterin) gebelik,
- Devam etmeyen, bozulmuş ve yeri tanımlanamayan gebelik
2. Yüksek risk grubu(%10-40) Dış (ektopik) gebelik,
- Devam etmekte olan ancak yeri tanımlanamayan gebelik
Yeri tanımlanamayan gebeliklerin % 60-90’ı düşük risk grubundadır ve takip edildiğinde bir kısmında intrauterin gebelik olduğu tespit edilir ve rutin gebelik takibine devam edilir. Bir kısmında ise takiplerde bHCG değerleri düşer ve devam etmeyen yeri tanımlanamayan gebelik tanısı konur ve bu gebeliklerin çoğu herhangi bir müdahaleye gerek kalmadan ve kendiliğinden kanamayla ve bHCG değerlerinin düşmesiyle sonlanır.
% 10- 40’ise yüksek riskli gruptur bu grubun bir kısmında takiplerde dış gebelik olduğu tespit edilir ve tedavi ona göre (MTX veya Laparoskopi ile methotrexote veya laparoskopi) planlanır. Bir kısmında ise bHCG değerleri yükselmeye devam ederken gebelik kesesi rahmin içinde veya dışında izlenemez. Bu duruma gerilemeyen ve yeri tanımlanamayan bilinmeyen gebelik denir ve çok yakın takip edilmesi gerekir
Yeri bilinmeyen gebelik takibinde kullanılan testler;
Vaginal yoldan ultrasonografi takibi (TV-USG)
Kanda gebelik testi (bHCG)
Kanda progesteron değerinin takibi
Transvaginal USG takipleri (TV-USG): Yeri tanımlanamayan gebeliklerin takibinde TV-USG tek başına tanı koydurucu olmamakla birlikte rahim iç tabakası (endometrıum) kalınlığının 6 mm den ince olduğu vakalarda devam eden rahim içi gebelik olma ihtimali çok düşüktür. Gebelik kesesi TV-USG ile 4- 5. haftada, kalp atımları ise 6. haftada görülmektedir. Ektopik gebeliklerin % 20'sinde yalancı kese görüntüsü görülebilir ve bunun normal gebelik kesesinden ayırımının net yapılması gerekmektedir.
Kanda gebelik testi (bHCG): 48 saat arayla yapılan bHCG düzeyi %66 civarında artış gösteriyorsa intrauterin gebelik olma ihtimali yüksektir.
bHCG değerleri %15'den fazla düşüş gösteriyorsa devam etmeyen bozulmuş yeri tanımlanamayan gebelik olma ihtimali yüksektir.
bHCG değerleri %66’dan az artış ve %15'den az düşüş gösteriyorsa ektopik gebelik olma ihtimali yüksektir.
Kanda Progesteron hormonu: Serum progesteron değerinin 5ng/ml’nin altında olduğu vakalarda gebeliğin devam ediyor olma ihtimali oldukça düşüktür.
Devam eden gebeliklerde progesteron değeri 20ng/ml’nin üzerinde seyretmektedir.
Dış gebeliklerin büyük bir kısmında Progesteron değeri 10 - 20ng/ml arasındadır.
Yüksek progesteron değerleri devam eden rahim içi ve dış gebeliklerde de görüldüğü için gebeliğin iyi devam etiğini göstermede iyi bir belirteç olmasına rağmen yerinin tanımlanamayan için güvenilir bir yöntem değildir.
Yeri tanımlanamayan gebelik tanısı konulmuş vakalarda kesin bir takip ve tedavi şeması tanımlanamamıştır.
Hemodinamik açıdan stabil olan vakalarda yani tansiyon düşmesi, kan değerlerinde düşme, baygınlık, aşırı halsizlik gibi bulguları olmayan vakalarda müdahale etmeden yerin tanımlanmasını sağlamak için yakın takip etmek gerekir. Hastanın doktoruna 24 saat ulaşabileceği bir telefon numarası verilerek olası acil bir durumda bilgi vermesi ve hemen hastaneye başvurması konusunda bilgilendirme yapılır.
Metothrexate (MTX) isimli kemoterapi tedavisinde kullanılan ilaç yeri tanımlanamayan gebeliğin tedavisinde kullanılmaktadır. MTX tedavisi verilirken rahim içi gebelik olmadığından emin olmak ve hastanın bu ilacı kullanmasına engel bir durumunun (karaciğer ve böbrek fonksiyon bozuklukları, akut peptik ülser, aktif akciğer hastalığı, ilaca karşı alerji) olmadığının sorgulanması ve araştırılması gereklidir.
Yeri tanımlanamayan gebeliğin takibinde en önemli nokta ektopik gebeliği gecikmeden tespit edebilmek veya canlı bir gebeliği yanlışlıkla sonlandırmamaktır.
Dr. Gönül Özer
