"Kadının değerlendirilmesinde çiftin detaylı infertilite hikayesi (anamnez), genel muayene ve üreme organlarına yönelik jinekolojik muayene büyük önem taşır. Bu muayenede infertilite nedeni ile ilgili önemli bulgular saptanabilir ve elde edilen detaylı bilgiler ışığında tedavi başarı şansı artar. Bu nedenle varsa daha önceki uygulamalarınızla ilgili tüm belgeleri yanınızda getirmeniz önem arzetmektedir.
|
|
Çocuk sahibi olmak isteyen çiftlerde düzenli cinsel ilişkide bulunmalarına rağmen 35 yaş altında bir yıl içerisinde, 35 yaş üzerinde ise 6 ay içerisinde gebelik edilememesine infertilite (kısırlık) adı verilmektedir. Korunmayan çiftlerin %85'inde bir yıl içerisinde gebelik oluşması beklenir. İnfertilite %30-40 oranında erkek, %40 - %50 oranında kadına ait nedenlerle ortaya çıkmaktadır. Çiftlerin %25'inde ise erkek ve kadın faktörü birlikte bulunmaktadır. Çiftlerin %10-15'inde ise tüm araştırmalara rağmen infertiliteyi açıklayabilecek bir neden bulunmamaktadır, bu durum açıklanamayan infertilite olarak tanımlanır. Çocuk arzusu konusunda bir uzmanla görüşmek üzere merkezimize başvurduğunuzda infertilite konusunda uzman hekimler tarafından detaylı değerlendirilmeniz yapılacak, tüm bilgilerinizin kaydedildiği infertilite dosyanız oluşturulacak, ilgili testleriniz değerlendirilecek, jinekolojik muayeneniz ve bunların sonucunda da tedavi planlamanız yapılacaktır. İlk ziyarete eşlerin birlikte katılması, durumunuzun birlikte değerlendirilmesi tedavi yönünden önemlidir. İnfertiliteye yol açan pek çok faktör mevcuttur. İnfertilite nedenini aydınlatmak ve tanıyı ortaya koymak için hekiminiz sizin ve eşinizin tıbbi öykünüzü, ilaç kullanımlarınızı, geçirilmiş hastalık ve operasyon bilgilerinizi sorgulayacak ayrıca aile ve yakınlarınızla ilgili bilgilerinizi alacaktır. Daha önce tüp bebek tedavisi görmüş hastalar için önceki tedavi bilgileri ve bu tedaviye ait embriyoloji ve transfer bilgileriniz de ayrıca sorgulanacaktır.
Jinekolojik öykünüzde ise adetlerinizin düzenli olup olmadığını, anormal kanamaların varlığı, üreme sistemine ait enfeksiyon hikayesi, önceki tedavi denemeleri, düşükler, önceki gebelikler ve geçirdiğiniz operasyonlar sorulacaktır. Erkekte ise genital sistem yaralanmaları, operasyonlar, enfeksiyonlar, ilaç kullanımı ve uygulanan tedaviler araştırılacaktır. Infertilite sorununun ne kadar zamandır devam ettiği, hangi sıklıkla ilişkide bulunduğunuz, korunup korunmadığınız ve ailelerinizde ailelerinizde kronik, genetik veya doğumsal hastalığı olan herhangi biri olup olmadığı sorulacaktır.
Çiftlerin doktoruna ve merkeze güven içinde, sorulara açık yüreklilikle yanıt vermesi ve hiçbir konuyu utanma duygusuyla gizlememesi tedavinin başarısı açısından önemlidir.
Erkeğin muayenesinin gerekli olduğu durumlarda, (bu gerekliliğe ilk görüşmede muayenenizi yapan Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanınız karar verecektir) infertilite konusunda uzman Ürolog-Androlog hekimimiz tarafından değerlendirilmesi yapılmaktadır. Semen analizi, hormon tetkikleri, mikrobiyolojik ve serolojik testler, pelvik ultrasonografi (USG), fizik ve genital muayene ile hangi tedavi yönteminin seçileceğine karar verilir. Durumunuzun değerlendirilmesi için ilgili bölüm hekimlerinin bir araya gelmeleri ve ortak görüş bildirmeleri ile, her çift için en uygun olduğuna karar verilen bireysel tedavi yöntemi planlanmaktadır.
Kadının öyküsünde infertilite süresi, varsa daha önceki gebeliklerin öyküsü ve daha önce uygulanmış olan tedaviler, laparoskopi, laparotomi ve histeroskopi gibi operasyonlar, ilk adet görme yaşı, adet düzeni, ağrılı adet görme, meme başından süt gibi beyaz sıvı gelmesi, ilaç kullanım durumu, bugüne kadar kullanılan korunma yöntemleri, tüberküloz, hepatit veya cinsel yolla bulaşan geçirilmiş enfeksiyonların öyküsü, sigara, alkol gibi alışkanlıklar değerlendirilir. Daha önceden yapılmış kan tetkik sonuçları, çekilmiş olan rahim filmleri, ameliyat raporları ve kullanılan ilaçlara ait reçetelerin yanınızda getirilmesi değerlendirmeler açısından yararlı olacaktır.
Kadının değerlendirilmesinde genel muayene ve üreme organlarına yönelik muayene büyük önem taşır. Bu muayenede infertilitenin nedeninin saptanması yönünden, ipucu teşkil edebilecek bulgular saptanabilir. Muayene sadece üreme organlarının değil tüm vücudun değerlendirilmesine yönelik olarak yapılır. Diyabet ve tiroid bezi hastalıkları gibi bazı endokrin hastalıklar üreme organlarının fonksiyonunu yakından etkilemektedir. Muayenede saptanacak olan ek rahatsızlıklar tedavi öncesinde çözüme ulaştırılmalıdır. Kadında mevcut olabilecek genital enfeksiyon muayene ve sonrasındaki tetkikler ile tanımlanarak tedavi edilir. Gereklilik halinde muayene sırasında bu amaçla serviksten (rahim ağzı) ve vajen içerisinden örnekler alınarak inceleme yapılır. Muayenede, servikal patolojilerin önceden tanımlanmasını sağlayan Pap-smear sürüntü testinin alınması önemlidir. Muayenenin son aşamasında aşılama (inseminasyon) veya embriyo transferi uygulamaları için ön bilgi oluşturması amacıyla rahim içerisine ince bir kateterle geçiş provası yapılır.
Jinekolojik muayene yanında detaylı ultrasonografik inceleme yapılır. Ultrasonografide üreme organları, rahim ve yumurtalıkların yapısı değerlendirilir. Bu organlarda veya komşuluklarında yer alabilecek hastalıklar veya değişiklikler tanımlanarak infertilite ile ilişkisi araştırılır. Tedaviye engel olabilecek problemlerin çözümü tartışılır. Ultrasonografi ile over rezervi değerlendirmesi yapılır. Bu değerlendirme uygulanacak olan tedavinin seçiminde ve tedavinin başarı şansının belirlenmesinde önemli rol oynamaktadır. USG ile folliküllerin sayıca değerlendirilmesi (antral follikül sayımı) ve serum AMH düzeyi birlikte değerlendirilerek uygulanacak olan tedaviye ne oranda cevap vereceğiniz tahmin edilmektedir. Tedavide kullanılacak olan protokol ve ilaç dozları bu bilgiler doğrultusunda planlanır. Tüp bebek tedavilerinde başarıyı belirleyen en önemli faktörler kadın yaşı ve yumurtalık rezervidir.
|
|
|
|
Resim 1: Uterus-Endometrium |
Resim 2: Over (yumurtalık) görüntüsü |
İnfertil çiftin değerlendirilmesinde laboratuvar incelemeleri de önemlidir. AMH ölçümü dışında adetin 2. veya 3. gününde FSH, LH, östradiol gibi hormon testleri ile yumurtalıkların rezervi ve hormon uyarısına yumurtalık cevabı hakkında bilgi sahibi olmak mümkündür.
|
|
Fallop Tüplerine Ait Nedenler
Gebelik oluşabilmesi için vagene boşalan spermlerin rahim ağzı ve rahim içini geçerek döllenmeyi sağlayabilmek için tüplerden yumurta ile buluşması gerekmektedir. Bu nedenle tüplerin açık olup olmadığının ve fonksiyonlarını yapabildiğinin gösterilmesi önemlidir. İnfertilite nedenlerinin %35'ini tüplere ait bozukluklar oluşturmaktadır. Histerosalpingografi (HSG) tüplerdeki tıkanıklığı veya oluşmuş hasarı, tüpler içinde sıvı birikimini ve yapışıklıklara bağlı değişiklikleri gösterebilir. HSG filminde bir bozukluk varsa doktorunuz tanıyı kesinleştirmek ve tüpü uzaklaştırmak için laparoskopi önerebilir. Tüpler kapalı, hasar görmüş veya yapışık bulunursa cerrahi olarak çıkarılmaları gerekebilir.
Tüplerin çift taraflı tıkalı olması, geçirilmiş cerrahiler veya enfeksiyonlar sonrası tüplerin kapatılması veya alınması durumunda tüp bebek yöntemi ile tedavi önerilir.
|
|
|
|
Sağ tüpteki hidrosalpenkse ait sıvının rahim içine akışını gösteren şema. |
Her iki tüpteki hidrosalpenksin HSG’deki görünümü |
Yumurtlama Problemleri
Düzensiz veya anormal yumurtlama, kısırlığı oluşturan nedenlerin yaklaşık %5-25’ini oluşturur. Normal koşullarda, her ay yumurtalıklardaki olgunlaşmamış yumurtalardan bir tanesi gelişip büyüyerek çatlar ve ovulasyon (yumurtlama) meydana gelir. Adet düzensizliklerine bağlı infertilitenin en önemli nedeni anovulasyon (yumurtlamanın olmamasıdır). Polikistik over sendromu (PCOS), hipogonadotropik hipogonadizim veya endokrin bozukluklar bu durumun başlıca sebepleridir. Bir kadında yumurtlamanın olup olmadığı ultrasonografi ile ovulasyon takibi yaparak veya serumda progesteron hormon düzeyinin (adetin 19. 21. ve 23. günlerinde) bakılması ile tespit edilebilmektedir.
|
|
|
Polikistik Over Sendromunda ultrasonografide overlerin görünümü |
Yaş Faktörü
Kadın yaşı infertilite tedavisinde başarıyı etkileyen en önemli faktörlerden biridir. Kadın yaşının ilerlemesi yumurtalık rezervinin azalmasına ve aynı zamanda yumurta kalitesinin ve kromozomlarının bozulmasına neden olmaktadır. 40 yaş üzeri kadınlardan elde edilen yumurtalarda % 65-70 üzerinde kromozomal anormallikler gözlenmektedir. Bu durum embriyoların tutunmasını engellemekte veya oluşan gebeliklerin düşük ile sonlanmasına yol açmakta ve böylece canlı doğumla sonuçlanan gebelik oranlarında azalmaya neden olmaktadır.
Uterus (rahim) Kaynaklı Problemler
Uterusun kısmen veya tamamen gelişmemiş olması, uterus iç boşluğunu daraltan septum (perde) bulunması, çift uterus, tek boynuzlu uterus gibi doğumsal anomaliler embriyonun tutunmasını engelleyebilir veya tekrarlayan düşüklere yol açabilir. Sonradan uterus içinde oluşabilecek myom ve polipler de infertilite nedeni olabilir. Ayrıca geçirilmiş uterin ameliyatlar, kürtaj veya enfeksiyonlar uterus içinde yapışıklıklara sebep olarak infertilite oluşturabilir. Uterin problemler yapılan transvaginal ultrasonografi muayenesi ile kolayca tanımlabilir. Görüntüleme sırasında uterin boyutlar ölçülür, varsa polip veya myomların yerleşme yeri, sayısı ve boyutu tespit edilir, cerrahi gerekliliği açısından karar verilir. Polip, şineşi (yapışıklık), doğumsal şekil anomalileri günümüzde HSG ve 3 boyutlu ultrason yapılarak detaylı bir şekilde tanımlanabilir.
|
|
|
|
|
3-D USG’de normal uterin kavite görünümü |
3D USG’de submüköz myoma ait görünüm |
3D polip görünümü |
Genetik Nedenler
Hem erkek hem de kadında bulunan kromozomların cinsiyet kromozomu anomalileri, translokasyonlar, inversiyonlar gibi sayısal ya da yapısal anomalileri infertilite veya gebeliklerde düşüklere neden olabilir. Ayrıca akraba evliliği olan, kalıtsal bir hastalık taşıyan veya taşıma riski bulunan kişilere ve bu kişilerin akrabalarına, hastalığın seyri ve tedavi yöntemleri, tekrarlama riskleri ve tedavi seçenekleri ile birlikte hangi testlerin yapılması gerektiği ve bunların sonuçlarıyla ilgili bilgi verilmelir.
İzah Edilemeyen İnfertilite
İnfertilite nedenini ortaya çıkarabilmek amacı ile bilinen tüm ileri tetkikler yapıldığı halde çiftlerin yaklaşık %10 -15’inde infertiliteyi oluşturan neden belirlenememiş olabilir. Bu duruma izah edilemeyen infertilite denilir.
Endometriozis
Endometriozis rahim içi dokunun, rahmin dışında herhangi bir organ veya dokuda bulunması durumudur. Sıklıkla yumurtalıklar ve karın içi organları çevreleyen zarlar üzerinde bulunur. İnfertilite nedeniyle başvuran kadınların yaklaşık %35’inde endometriozis saptanmaktadır. Endometriozis, pelvik bölgede veya tüplerde yapışıklıklara yol açarak infertiliteye sebep olmaktadır.
Endometriozis tanısı için detaylı öykü, ultrasonografik ve jinekolojik muayene ve gerektiğinde ise laparoskopik inceleme yapılması gerekmektedir. Laparoskopi iç organların görülebilmesine ve mümkünse tedavisine olanak sağlayan cerrahi bir işlemdir. Laparoskopi ile tanımlanan endometriozis, kadınların %35'inde tek başına infertilite nedenidir.
Laboratuvar Testleri
|
|
TSH ve T4 değerlerinin belirlenmesi ile tiroid bezinin çalışması hakkında bilgiler elde edilir. Göğüslerden süt salgılanmasına neden olan prolaktin hormon seviyesi saptanır. Saptanacak olan bir bozukluğun infertilite ile ilişkisi değerlendirilerek tedavisi yoluna gidilir. Ayrıca üreme sistemi üzerinde etkisi bulunan DHEA, androstenedion, l7-hidroksiprogesteron ve testosteron gibi hormonlar öykü ve muayene bulgularına göre gerektiğinde ek olarak istenebilir. Oluşabilecek bir gebeliği kötü yönde etklileyebilecek bazı viral enfeksiyonların önceden tanımlanması ve bu enfeksiyonlara karşı bağışıklığın belirlenmesi amacı ile B ve C tipi hepatit virusu, HIV ve kızamıkçık (rubella) virusu incelemeleri rutin olarak yapılmaktadır. Viral enfeksiyon veya öyküsü bulunan olgularda yumurta toplama ve elde edilen embriyoların dondurularak saklanması ve dondurulan üreme hücresi (yumurta/sperm), embriyo, veya testis dokusunun bulaşma riskine karşın özel karantina tanklarında saklanması gerekmektedir.
Ayrıca gebeliğe hazırlanan kadında kan sayımı ile anemi yönünden araştırma yapılır. Eşlerde kan grubu belirlenerek kan uyuşmazlıkları ile ilgili önceden bilgilenme sağlanır. Bunlar dışında kadının diğer olası şikayetlerinin çözümüne yönelik ek tetkikler gerçekleştirilebilir.
Çiftin değerlendirilmesinde muayene ve tetkiklerin detaylı olmasının en önemli nedeni üreme organlarının işleyişini etkileyen pek çok faktörün mevcut olmasıdır. İnfertilite tedavisinde detaylar tedavinin başarı şansını etkilemektedir. Çiftin özelliklerinin bilinmesi kendisi için en uygun tedavinin planlanmasını sağlayacak ve başarı şansı bu oranda yüksek olacaktır.
Kadında infertiliteye yönelik incelemelerde rahim ve tüplerin değerlendirmesi amacı ile yapılan diğer inceleme yöntemleri ise histerosalpingografi ve endoskopik incelemelerdir.
Tanısal Uygulamalar:
Histerosalpingografi (HSG)
|
|
İnfertilite olgularında uterin kavitenin normal olup olmadığını ve tüplerin açıklığını saptamak için HSG sıklıkla kullanılmaktadır. HSG uterusun doğumsal şekil anomalilerini, rahim içi polipleri, adenomyozis, myom nodülleri ve tüberküloz sekellerini tanımlayabilmektedir. HSG gereklilik halinde tekrarlanabilen ve fluroskopik yöntemle ve yüksek kalitede çekim yapan merkezlerde yapıldığında başarılı bir işlemdir.
Laparoskopi
|
|
Işık kaynağı ile aydınlatılan fiberoptik bir sistemin karın boşluğuna sokularak, karın içi organlarının tetkik edilmesi ve gerektiğinde eş zamanlı operasyon yapılması işlemidir. Geçmişte açık yöntemler ile yapılan birçok ameliyat günümüzde laparoskopik girişim ile yapılmaktadır. Bu yöntem ile hastanede kalış süresi azalmakta, hastaların sosyal ve çalışma hayatlarına dönüş süreleri kısalmaktadır. Ağrı yakınması ise açık operasyonlara göre anlamlı bir şekilde azalmaktadır. İnfertilitede laparoskopik cerrahi tüplerin alınması, kapatılması, yumurtalık kistlerinin ve endometriozis kistlerinin veya myomların uzaklaştırılması için sıklıkla kullanılmaktadır. Ayrıca jinekolojik tümörlerin tanı ve izlenmesi amacıyla, dış gebeliğin cerrahi tedavisinde, açıklanamayan pelvik ağrı durumlarında tanı ve/veya tedavi amacı ile uygulanır.
Histeroskopi
Fiberoptik ışık kaynaklı cihaz ile rahim boşluğuna girilmesi ve rahim içinin endoskopik olarak incelenmesidir. HSG'de rahim boşluğunun kenarlarında düzensizlikler veya dolma defektleri, rahimde şekil bozukluğu veya yapısal bozukluk söz konusu ise, rahim içi yapışıklıkların değerlendirilmesi ve tedavisi gerekiyorsa, myom ya da rahim içi poliplerinin tanısı ve tedavisi yapılacaksa histeroskopi uygulanır. Rahimde şekil anomalisi veya yer kaplayıcı lezyon olmamasına karşın tanı amaçlı veya endometrial injury amacıyla da histereroskopi yapılmaktadır. Endometrial injury, rahim iç tabakasına hasar yapılarak bu dokunun iyileşmesi sırasında verdiği cevapla embriyonun tutunma şansını arttırmasını sağlayabilmektir. Bu amaçla rahim iç tabakasına küçük çizgi şeklinde kesiler yapılmaktır. Tüp bebek tedavilerinde transfer öncesi seçilmiş olgular için uygulanabilir.
