İnfertilite (kısırlık) bir yıl korunmasız ve düzenli cinsel ilişkiye rağmen çocuk sahibi olamama durumu olarak tanımlanmaktadır. Evli çiftlerin yaklaşık %15-20’si infertilite sorunu ile karşılaşmaktadır. Bu çiftlerin % 50’sinde anormal semen değerleri nedeni ile erkek faktör sorunu vardır. Yapılan toplumsal çalışmalarda dünya genelinde 30 milyon erkeğin infertilite sınırında olduğu kabul edilmektedir. Erkek infertilitesi tedavisinde son 15–20 yıl içinde uygulanan teknikler ile hızlı bir ilerleme kaydedilmiştir. Özellikle, mikroenjeksiyon tekniği (ICSI) ile daha önceden tedavi imkânı olmayan birçok infertil çifte tedavi şansı verilmiş; testisten biyopsi yapılarak sperm elde edilmesi ile de menisinde hiç sperm hücresi saptanmayan erkeklere çocuk sahibi olabilme imkânı sağlanmıştır. Gelişen tanı ve tedavi yöntemlerine bağlı olarak infertil çiftlerin değerlendirmesi kadın hastalıkları ve doğum uzmanı, üroloji uzmanı, embriyoloji uzmanı ve genetik uzmanını içeren ve koordineli olarak çalışan bir ekip tarafından yapılmasını gerekli kılmaktadır. Bu ekip içinde bireylerin öyküsü çiftlerle birlikte ayrıntılı olarak ele alınırken, gerekli muayeneler ve tedavi planlaması kendi uzmanlık alanına giren doktorlar tarafından planlanmakta ve gerçekleştirilmektedir. Bu noktada infertil erkeğin değerlendirilmesi her zaman konusunda uzman bir androlog tarafından yapılmalıdır.

 

DOKTORUNUZLA GÖRÜŞMEYE GELİRKEN DİKKAT ETMENİZ GEREKEN NOKTALAR

Görüşmeye çiftlerin birlikte gelmeleri ve her İkisinin de değerlendirilmesi hem zaman kaybının önlenmesi hem de işlemler hakkında bilgilendirme yapılması açısından çok önemlidir. Doktorunuza gelirken daha önce yapılmış semen analizi sonuçları, hormon tetkikleri varsa genetik inceleme ve önceki uygulamaya ait testis biyopsisi, ameliyat raporu, tedavilerin seyrini ve sonuçlarını içeren raporlar (epikriz) gibi belgeleri beraberinizde getirmeniz önemlidir.

 

İNFERTİL ERKEĞİN MUAYENESİ

Erkeğin değerlendirilmesinde çiftler birlikte muayene odasına alınıp, erkek hastadan sonuca ulaşmada yardımcı olacak bilgiler (öykü) alınır ve üreme organlarına ait detaylı muayene yapılır. Öykü ile hastanın sırasıyla çocukluk çağı, puberte dönemi (ergenlik çağı) ve yetişkinlik dönemi hastalıkları hakkında bilgi toplanır.
Çift ile yapılan görüşme erkeğin muayenesi ve eski tetkiklerin gözden geçirilmesi sonrası tekrarlanması gereken veya yeni yapılması zorunlu testler istenilerek bitirilir.

 

İNFERTİL ERKEĞİN DEĞERLENDİRMESİ:

Anamnez (Hikâye): Değerlendirme esnasında evlilik süresi, evlilik sayısı, varsa korunma yöntemi ve süresi, infertilite süresi, varsa daha önce olan gebelikler ve sonuçları, önceden uygulanan tedaviler (kullanılan ilaç ve kullanım süresi), başka merkezlerde yapılmış yardımcı üreme tekniğini sonuçlarına ait bilgiler sorgulanır. Cinsel ilişki ve mastürbasyon sıklığı, ilişkinin kadının yumurtlama dönemine göre zamanlaması gibi durumlar değerlendirilir. Ayrıca, ilişki sırasında spermlere zararlı olabilecek kayganlaştırıcı maddelerin kullanımı gibi alışkanlıklar ve ereksiyon (penisin cinsel ilişki için sertleşmesi) problemleri ve erken boşalma gibi cinsel sağlık sorunları değerlendirilir.

Ergenlik (puberte) başlama dönemi sorgulanır. Bu dönem sağlıklı çocuklarda 12-13 yaşlarında başlayıp 15-16 yaşlarında tamamlanmaktadır. Ailesel ve kişiye özel kışı süreli gecikmeler olabilir. Ancak, ergenlik döneminin geç olması ve/veya ilaç tedavisi ile ergenliğin sağlanabildiği durumlar detaylı olarak değerlendirilmelidir.

Çocukluk ve gelişme dönemlerine ait kriptorşidizm (testislerin karın veya kasık kanalı içinde kalması, zamanında torbaya inmemesi) ve düzeltilmesi için yapılan orşiopeksi ameliyatı, fıtık ameliyatları, mesane ameliyatları, testis tümörü nedeni ile testisin alınması, sperm taşıyıcı kanalların görüntülenmesine ait işlemler, penise, idrar kanalına veya testislere ait geçirilmiş ameliyatlar özellikle sorgulanır. Testislere yönelik bir çarpma, kaza, travma varlığı araştırılır.

Öyküde geçirilmiş enfeksiyon hastalıkları, özellikle cinsel yolla bulaşan hastalıklar, ergenlik dönemi sonrası geçirilen ve testiste enfeksiyon/şişlik (orşit) ile birlikte olan kabakulak, yine ergenlik sonrası geçirilen suçiçeği, kızamık, kızıl gibi yüksek ateşli hastalık varlığı,

Sistemik hastalıklara yönelik sorgulamada diyabet (şeker hastalığı), sinir sistemine ait hastalıklar, tüberküloz, karaciğer/böbrek yetmezlikleri, akciğer hastalıkları, hipertansiyon, tiroid hastalıkları ve bunlara ait geçmişte yapılmış ve halen yapılan tedaviler öğrenilir.

Ayrıca işyerinde veya çevrede bulunan kimyasal maddeler, zehirli gazlar, ilaçlar (kemoterapi ilaçları, simetidin, sulfasalazin, nitrofurantoin, testosteron preparatları gibi sperm yapımına toksik olduğu bilinenlerin yanı sıra kullandığınız ve/veya kullanmakta olduğunuz tüm ilaçlar), hormonal ürünler (tedavi amaçlı veya body building/fitness amaçlı dışarıdan testosteron ve steroid hormon kullanımı) sorgulanmalıdır. Radyasyon, sık sıcak banyo alışkanlığı veya sıcak çalışma ortamları varlığı veya bu faktörlere geçmiş dönemde maruz kalma durumu olup olmadığı sorgulanır; alkol ve sigara kullanımı araştırılır. Bu faktörler sperm üretimini kötü yönde etkiledikleri için önemlidir.

Ailevi kısırlık (birkaç kardeşte benzer sorunların olması), ailede küçük yaşta ölen kardeşlerin bulunması araştırılır. Ailede anne-baba arasında veya eşler arasında akraba evliliği varlığı sorgulanır.

 

Sistem Sorgusu: İnfertilite üreme sisteminin bir rahatsızlığı olarak bilinmesine rağmen aslında pek çok organ sisteminde ortaya çıkan belirtiler üreme sistemindeki bir bozukluğun nedeni olabilir. Bu sebeple tüm sistemlere yönelik genel bir sorgulama yapılır. Sık solunum yolu enfeksiyonları geçirme öyküsü, koku alma kusuru, meme başlarından süt gibi beyaz bir sıvının gelmesi, şiddetli baş ağrıları, kilo artışı gibi diğer sistemlere yönelik yakınmaların yanı sıra cinsel isteksizlik, sertleşme probleminin olması, sık idrar gitme gibi ürogenital sisteme yönelik yakınmaların mutlaka doktor ile paylaşmasında fayda vardır. Bu nedenle öykü alma işleminde sadece infertilite ve cinsel fonksiyonlar ile ilgili değerlendirme yapılmamalı erkeğin tam bir sistemik değerlendirmesi yapılmalıdır.

 

Fizik Muayene: İnfertil erkeğin değerlendirmesinde sadece erkek genital sistemin değerlendirilmesi ile yetinilmemeli; tam bir muayene yapılmalıdır. Hastanın ilk genel görüntüsü dahi altta yatan hastalık için önemli bir ipucu olabilir. Örneğin uzun boylu, alın saç çizgisi düz, yüz kıllanması az; göbek ve kalça çevresi geniş bir birey ilk görüşte olası bir genetik sorun (Klinefelter sendromu, 47, XXY) ön tanısını düşündürürken; aynı şekilde yüz kılları az, inse sesli, obez, göğüs büyümesi olan bir erkek hormonal bir eksikliğin (hipogonadotropik hipogonadizm) ip uçlarını verebilir.

Değerlendirme hastanın sekonder cinsiyet karakterlerinin incelenmesi ile başlar. Burada alın-saç çizgisi, saç yapısı, yüz kıllarının durumu (gerekirse haftalık tıraş sıklığı sorgulanmalı), koltuk altı, genital bölge ve göğüs kıllanması değerlendirilir. Göğüslerde büyüme olup olmadığına bakılır. Bel çevresi ve kalça çevresi özellikle obez erkeklerde mutlaka ölçülmelidir. Boy ve kilo ölçülere kaydedilmeli ve vücut kitle indeksi hesaplanmalıdır.

Ardından genital sistemin muayenesine geçirilir. Bu muayene ayakta ve uygun oda ısısında yapılmalıdır. Bu değerlendirme esnasında penis (erkek cinsel organı) ve skrotum (er torbası) yapısı, idrar deliğinin yeri, testislerin (er bezi) skrotum içinde olup olmadığı, testislerin boyutu, kıvamı değerlendirilir. Sperm kanalları kontrol edilir. Sperm kanalları ele gelmiyorsa, semen analizinde meni miktarı azlığı ile birlikte olması durumunda tıkayıcı tipte azoospermi için önemli bir bulgudur. Varikosel varlığı değerlendirilir. Gerekli durumda mutlaka prostat muayenesi de yapılmalıdır.

İnfertilite Nedenleri

Yapılan tüm değerlendirmelere rağmen erkek infertilitesi olguların %30’unda hiçbir neden ortaya konulamaz ve bu olgular sebebi izah edilemeyen (idiyopatik) infertilite olarak değerlendirilir. Yapılan çalışmalarda erkek infertilitesinin en sık nedenleri sırası ile inmemiş testis %10,7, genetik nedenler %7,8 ve tıkayıcı faktörler %5,9 olarak belirtilmiştir.

Erkek infertilitesi nedenleri üreme sisteminin anatomik/fizyolojik yapısı da dikkate alınarak başlıca üç başlık altında incelenir:

  1. Testis öncesi nedenler

  2. Testise bağlı nedenler

  3. Testis sonrası nedenler

1.Testis Öncesi Nedenler:

Bu grup bozukluklar genelde hormonal nedenler olarak adlandırılır. Beynin alt kısmında bulunan ve üreme sistemin fizyolojik olarak düzenlenmesinde ilk basmakta yer alan alt beyin bölgesi hipotalamustan salınan GnRH hormonu hemen alt bölümde yer alan hipofiz bezine etki göstererek FSH ve LH hormonlarının salınmasına neden olur (Şekil-1). Bu hormonlar testisten sperm üretimini (FSH) ve erkeklik hormonu olan testosteronun salgılanmasını (LH) uyarır. Bu hormonların salınımında ortaya çıkan bozukluklar infertiliteye neden olurlar.

Şekil-1: Hipotalamus ve hipofiz bezinin yerleşimi.

 

a) Hipotalamus bozuklukları: Hipotalamusdan salınan GnRH hormonu eksik olduğu için hipofizden salınan FSH ve LH düzeyleri de azalır ve testis fonksiyonları bozulur. Hipotalamus patolojileri genelde doğumsal anomaliler ile birliktelik gösterir:

 

b) Hipofiz hastalıkları: Hipotalamusun alt bölümünde yer alan hipofiz bezinin ön bölümü sadece üreme sistemi değil tiroit bezi, böbrek üstü bezi, meme dokusu gibi birçok organın çalışmasını kontrol eden hormonların salınmasında görev alır. Dolayısıyla, bu bezin işleyişinde ortaya çıkan bozukluklar sadece üreme sistemi değil, diğer sistemleri de önemli ölçüde etkiler. Hipofiz bezinde bozukluğa neden olan durumlar şunlardır:

 

2. Testislere Ait Nedenler:

Testise ait nedenler iki grupta toplanabilir: Sperm yapım bozukluğuna bağlı nedenler (non-obstrüktif) ve sperm atım bozukluğuna bağlı nedenler (obstrüktif). İkinci grup aynı zamanda testis sonrası nedenler olarak da değerlendirilmektedir.

 

Testiste sperm yapımında bozukluğa neden olan başlıca nendeler şunlardır:

 

3. Sperm Taşıyıcı Kanallara ve Organlara Ait Nedenler (Testis Sonrası Nedenler):

Testislerde üretilen spermler, epididim organından geçerek vaz deferens olarak bilinen sperm taşıyıcı kanallar aracılığı ile penise taşınır (Şekil-2). Üretilen sperm hücrelerinin bu sistemdeki bir tıkanıklığa bağlı olarak ejakülata (meni) ulaşamaması söz konusu olabilir. 

Şekil-2

 

Doğuştan sperm kanalının gelişmemiş olması (iki taraflı doğuştan vaz deferens yokluğu): Doğuştan olan bu bozuklukta testisten sperm taşıyan vaz deferens olarak adlandırılan sperm taşıyıcı kanalların tek veya sıklıkla çift taraflı olarak olmaması durumudur. Sıklıkla vezikülo seminalis (meni keseciği) ve epididim organının büyük bir kısmının yokluğunda görülür. Bu kişiler %50-80 oranında Kistik Fibrozis adı verilen genetik hastalığın taşıyıcısı olabilirler. İğne ile girilerek testisten elde edilen spermlerin yumurta hücresine mikroenjeksiyonu ile çocuk sahibi olabilen bu kişilerin eşlerinin mutlaka kistik fibrozis taşıyıcısı olup olmadıkları incelenmelidir.

 

Sonradan gelişen kanal tıkanıklıkları: Enfeksiyon (özellikle, gonore/bel soğukluğu ve tüberküloz), travma, bu organlara veya komşu olan organlara daha önce yapılan cerrahi müdahaleler, prostat, vezikülo seminalis kistleri veya taşların varlığında testislerde sperm üretimi devam etmesine rağmen kanal bütünlüğü bozulduğu için dışarı çıkış engellenmiş olabilir. Çeşitli cerrahi müdahale yöntemleri ile tıkanıklığın giderilmesi (vazovazostomi, vazoepididimostomi, TURED ameliyatları) mümkün olmaktadır. Doğuştan kanalın gelişmediği durumlarda testisten iğne ile sperm alınarak mikroenjeksiyon yöntemi ile çiftler çocuk sahibi olmaktadır.

 

Diğer Nedenler: Şeker hastalığı, nörolojik hastalıklar, omurilik travması, bazı kanser cerrahisi ameliyatları, aort by-pass cerrahisi, rektum (son kalın barsak) ameliyatları sonrası boşalmayı sağlayan sinirlerin hasarına bağlı olarak veya mesane, prostat veya idrar kanalı ameliyatları sonrası anatomik yapının bozulmasına bağlı olarak ejakülasyon (boşalma) sırasında meninin penisten gelmesi yerine mesaneye doğru geri kaçması da söz konusudur. Retrograd ejakülasyon (geri boşalma) olarak adlandırılan bu olgularda nedene yönelik çeşitli tedavi seçenekleri bulunmaktadır.

Peniste sertleşme olmaması (ereksiyon güçlüğü, iktidarsızlık), peniste doğuştan veya sonradan ortaya çıkan eğrilik olması (penil kurvatür) ve bu duruma bağlı olarak cinsel ilişkinin sağlanamaması, idrar yolu deliğinin penis uç kısmı yerine penis üzerinde olması (hipospadias/Peygamber sünneti) durumlarında da sperm üretilmesine ve meni içinde sperm bulunmasına rağmen cinsel ilişkide yaşanan sorunlara ve meni boşalmasındaki sorunlara bağlı olarak infertilite durumu gelişebilir.

 

Laboratuvar Testleri

 

Semen Analizi

Sperm örneği vermek için bir cinsel ilişki veya boşalmadan sonra 4-5 günlük cinsel perhiz ile (24 saat üzerinden yapılan hesaplama ile) merkezimize başvurmanız istenir. Tetkik için sperm verme saatleri hafta içi her gün ve cumartesi günleri 10.00–15.30 arasındadır. Tetkik sonucunuz size ertesi gün verilecektir. Gerekli görüldüğü durumlarda semen analizi 3–8 hafta ara ile en az 2 kez istenebilmektedir. Azoospermi olgularında ardışık semen analizi ile değerlendirme yapılmaktadır. Burada ilk örnek alındıktan sonra inceleme yapılmakta; eğer ilk değerlendirmede spermatozoa saptanmaz ise 30 dk sonra tekrar bir örnek alınmaktadır. Bu yöntem doktorun talebine göre sperm sayısının az olduğu olgular, sperm hareket bozukluğu olan olgular gibi bazı özel durumlarda da uygulanabilmektedir. Bu nedenle ilk örneği verdikten sonra laboratuvardan ayrılmadan önce mutlaka sorumlu biyolog ile iletişime geçmeniz önemlidir. Meni miktarının az olduğu olgularda tıkayıcı azoospermi veya meninin mesaneye geri kaçma durumun değerlendirmek için sperm verme işlemi sonrası meni gelmese de idrar örneği alınarak mastürbasyon sorası idrarda semen analizi incelemesi yapılabilir. Bu konuda laborutuvar personelinin size vereceği talimatlara dikkat etmeniz önemlidir. Daha önce başka yerde yapılmış sperm analizlerine rağmen en az bir kez merkezimizde inceleme yapılması zorunludur. Meni verme işleminde sabun veya benzeri kayganlaştırıcı maddeler kullanılmamalıdır. Penis ve parmaklar, verilen kabın ve kapağının iç yüzüne dokundurulmamalıdır. Gelen meninin tamamının kabın içine verilmesi gereklidir. Yanlışlıkla kabın iç kısmına temas edilmesi veya meninin bir kısmının dışarı akması durumunda laboratuar görevlileri durumdan mutlaka haberdar edilmelidir. Laboratuvar koşullarında sperm veremeyen erkeklerin bu durumunu doktorlarına, laboratuvardaki görevlilere veya IVF bölümü hasta danışmanlarına haber vermeleri gerekmektedir. Bu durumda Üroloji/Androloji doktoru tarafından değerlendirme yapılarak risk faktörü yoksa ereksiyonu sağlayıcı ilaç ile yardımcı olunması sağlanabilir. Merkezimizde semen analizi Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 2010 kılavuzuna göre yapılmakta ve burada kabul edilen referans değerler normal sınır olarak kabul edilmektedir. Bu değerler aşağıda tabloda verilmiştir.

 

 

SEMEN ANALİZİ PARAMETRESİ   

KABUL EDİLEN ALT LİMİT

pH

 >7,2

Volüm (ml)

 1,5

Lökosit (x106 / ml)

 <1

Konsantrasyon (x106 / ml)

 15

Total sayı (x106)

 39

İleri Hareketlilik (%)

 32

Vitalite (canlılık) (%)

 58

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MSOME (hareketli̇ sperm yapısının incelemesi)

Semen analizinde şekil bozukluğu (teratozoospermi) olan olgularda veya yardımcı üreme tekniğinde tekrarlayan başarısızlık olan olgularda, sperm yapısının daha detaylı incelenmesi amacı ile normalde 100 büyütme ile incelenen spermler, mikroskop altında 8000 kat büyütülerek değerlendirilir. Bu değerlendirme sperm şekil anomalilerinin detaylı incelenebilmesini sağlar. Baş içerisinde sperm DNA hasarını gösteren ve vakuol adı verilen ölü boşlukların varlığı, büyüklüğü ve sayısına göre spermler sınıflandırılır. Ayrıca, eşlik eden diğer şekil bozuklukları araştırılır. Değerlendirme sonrası gerektiğinde normal şekilli ve DNA hasarının daha az olduğu spermlerin seçilebilmesi için IMSI tekniği kullanılması önerilir.

Sperm sayısının 10 milyonun altına düştüğü durumlarda hormonal inceleme rutin olarak istenir. Ayrıca, muayenesinde hormonal bir bozukluğu düşündüren bulgusu olan veya hormonal sistemi etkileyecek herhangi bir ilaç kullanım öyküsü olan hastalara da hormonal değerlendirme yapılmalıdır. Öncelikle FSH ve total testosteron kural olarak istenir. Gerekli görülürse LH, prolaktin, östrojen ve tiroid hormonları da istenebilir. Hormon tetkiklerinin sabah 08.00-10.00 saatleri arasında verilen kan örneğinde yapılması gerekir. Çünkü vücudun biyolojik ritmine göre özellikle testosteron hormonu sabah saatlerinde daha yüksektir ve ilerleyen saatlerde kandaki düzeylerinde düşme olur.Bu değerlendirme işleminde sperm başı içinde yer alan ve vakuol adı verilen içi boş yapıların varlığı, sayısı ve sperm başı içinde kapladığı alan değerlendirilerek derecelendirme yapılır.  Buna göre spermatozoa baş yapısı morfolojik olarak dört gruba ayrılır: Grade-I: Hiç vakuol içermeyen, normal boyutta akrozom ve nükleus yapısı olan spermatozoa (A); Grade-II: Normal baş yapısının %4’ünden az alan kaplayan az vakuol varlığı (B); Grade-III: Normal baş yapısının %4’ten fazlasını kaplayan küçük vakuol varlığı (D, E); Grade-IV: Büyük vakuol varlığı ve anormal baş yapısı varlığı (F).

Sperm DNA Hasarı

Normal semen analizinde sperm sayısı, hareketlilik oranı ve şekilsel durumu değerlendirilir. Ancak tüm bu değerler gerek normal yolla gebelik için gerekse yardımcı üreme teknikleri için yeterli olan sperm durumu hakkında bilgi verse bile bile bazı durumlarda gebelik elde edilememekte veya yardımcı üreme tekniklerinde başarısız sonuçlar ortaya çıkmaktadır. BU durum sperm DNA yapısındaki hasar ile ilişkili olarak gelişebilir. Sperm DNA yapısında bozukluk olması normal gebelik şansını önlediği gibi yardımcı üreme tekniklerinde döllenme şansını da düşürmekte, ayrıca oluşan embriyonun bir takım muhtemel risklere maruz kalmasına da neden olmaktadır. Yapılan çalışmalarda in vitro fertilizasyon (IVF=Tüp Bebek) uygulamalarında sperm DNA hasarının başarı oranını %60’tan %30’a kadar düşürdüğü gösterilmiştir. Aynı şekilde mikroenjeksiyon (ICSI) uygulamalarında da tekrarlayan başarısızlıklara yol açmaktadır.  Bu nedenle bazı durumlarda semen analizi parametreleri uygun olası bile sperm DNA hasarının saptanması ve gerekirse tedavisine yönelik önlemlerin alınması gerekebilir.

Sperm DNA hasarına cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar çevresel faktörler, iyonize radyasyon, testis torsiyonu, sperm kanallarında tıkanmaya neden olan durumlar, yüksek ısı, tiroit hastalıkları (hipertrodi=Guatr), varikosel, obezite, diyabet sigara kullanımı, ileri yaş gibi pek çok etken neden olabilir.

Bu amaçla pek çok farklı yöntem kullanılmaktadır (Sperm Kromatin Yapısı Tayini=SCSA Test, Comet Test, Sperm Halo test, TUNEL test, Anilin Blue, Acridine Orange vb.). Merkezimizde Sperm DNA hasarı değerlendirilmesinde anilin blue testi ve TUNEL testi yapılmaktadır.

 

 Sperm DNA hasarı şu durumlarda yapılmaktadır:

a) Anilin Blue ile sperm DNA Hasarı değerlendirilmesi

a) Anilin Blue ile sperm DNA Hasarı değerlendirilmesi

 

b) TUNEL test ile sperm DNA hasarı değerlendirilmesi

Hormonal Tetkikler

Sperm sayısının 10 milyonun altına düştüğü durumlarda hormonal inceleme rutin olarak istenir. Ayrıca, muayenesinde hormonal bir bozukluğu düşündüren bulgusu olan veya hormonal sistemi etkileyecek herhangi bir ilaç kullanım öyküsü olan hastalara da hormonal değerlendirme yapılmalıdır. Öncelikle FSH ve total testosteron kural olarak istenir. Gerekli görülürse LH, prolaktin, östrojen ve tiroid hormonları da istenebilir. Hormon tetkiklerinin sabah 08.00-10.00 saatleri arasında verilen kan örneğinde yapılması gerekir. Çünkü vücudun biyolojik ritmine göre özellikle testosteron hormonu sabah saatlerinde daha yüksektir ve ilerleyen saatlerde kandaki düzeylerinde düşme olur.

 

Skrotal Ultrasonografi, Doppler Ultrasonografi ve Transrektal Ultrasonografi

Ultrasonografi, rutin olarak uygulanan bir tetkik değildir. Ancak, muayene sırasında skrotumda bir kitle varlığında kitlenin yapısını saptamak amacı ile yapılır. Doppler ultrasonografi ise muayene ile saptanan varikosel tanısını desteklemek amacı ile yapılmaktadır. Transrektal ultrasonografi ise menisinde kan gelen hastalarda (hemospermi) veya tıkayıcı (obstrüktif) azoospermi düşünülen hastalarda boşaltıcı kanalları görüntülemek için yapılır. Bu tetkikler, androloji doktoru tarafından uygun görüldüğünde istenmektedir ve radyoloji bölümü tarafından yapılmaktadır. Bu nedenle inceleme yapılacak saatler, hasta danışmanı tarafından randevu verilerek planlanır. Tetkikler genellikle aynı gün veya ertesi gün çalışma saatleri içinde yapılmaktadır ve sonuçlar aynı gün verilmektedir.

Genetik Analiz 

İnfertil erkeklerde genetik bozukluk sıklığı % 5,8’dir. Bu genetik sorun kromozom yapısında sayısal bozukluk (trizomi=fazla kromozom sayısı olması) veya yapısal (inversiyon veya translokasyon = kromozom yapısının kendi içinde yer değiştirmesi veya ters dönmesi) şeklinde olabilir. Genetik anomali sıklığı sperm sayısı azaldıkça artış göstermektedir. Bu nedenle genetik değerlendirme sperm sayısının 5 milyon/ml'nin altında bulunduğu son derece önemlidir. Ancak, önemli kılavuzlarda genetik değerlendirmenin sperm sayısı 10 milyon/ml atında olan her infertil olguda yapılması önerilmektedir. Diğer taraftan akraba evliliğinin yaygın olduğu toplumumuzda bu duruma bağlı olarak genetik sorunların yaygınlığı ve ailede birden fazla kişide infertilite izlenebilmesi nedeni ile de ailesel genetik faktörlerin ortaya konulabilmesi amacıyla genetik testlerin yapılması önerilmektedir. İnceleme, kan örneği alınarak yapılmaktadır. Hafta içi her gün genetik uzmanı ile bu konuda bilgilendirme amaçlı görüşme ve işlem için kan alınması mümkündür. Sonuçların değerlendirilmesi yaklaşık 2 hafta sürebilmektedir.

Normal erkek genetik yapısı, 46, XY karyotip


Genetik şu durumlarda yapılmaktadır:

. Sperm sayısı 10 milyon/ml altında olan olgular

. Daha önce tekrarlayan gebelik kaybı olan olgular

. Daha önce tekrarlayan başarısız yardımcı üreme tekniği uygulaması olan olgular

. Daha önce konjenital (doğumsal) anomalili gebelik öyküsü olan çiftler

. Ailede infertil erkek birey öyküsü olan hastalar (ailevi infertilite değerlendirilmesi amacı ile)

 

1. Genetik değerlendirme sonrası izlenebilecek olası sık anomaliler şunlardır:

. 47, XXY (Klinefelter Sendromu)

. 47, XYY

. 46, XY/47, XXY (Mozaik Klinefelter sendromu)

. 46, XX (de la Chapelle Sendromu)

 

2. Kromozom yapısal anomalileri:

       . Translokasyon: Kromozom parçasının başka bir kromozom üzerine yer değiştirmesi (Örn.; t(9;22)(q34;q11))

       . İnversiyon: Kromozom parçasının kendi üzerinde yer değiştirmesi (Örn.; 46, XY, inv(9)(p11q12))

 

3. Gen Mutasyonları: Özellikle bazı hastalıklara neden olan genetik bozukluklara yönelik tek gen bozukluklarına yönelik genetik anomalilerin saptanması (Örn.; Kallman sendromu için Xp22.32=X kromozomu kısa kolu (p) üzerinde 22.32 bölge anomalisi)

Y Kromozomu Mikrodelesyonu

Y-Kromozomu insanda erkek olmayı belirleyen, bir başka deyişle fetüsün erkek olarak gelişmesini sağlayan kromozomdur. Bu nedenle de üzerinde erkek olmayı belirleyen özellikleri sağlayan genleri ve testis fonksiyonu ile ilişkili genleri barındırır. Y kromozomu kısa kolunda buluna SRY geni testis anne karnında testis varlığı ve gelişimini sağlayan gendir. Sperm üretimini sağlayan genler ise Y kromozomu uzun kolu üzerinde AZF bölgesinde yer alır.

Sperm sayısı 5 milyon/ml altında olan şiddetli erkek infertilitesi olgularında ve menisinde hiç sperm hücresi izlenmeyen azoospermik hastalarda Y- kromozom eksikliğinin gerekir. Çünkü Y-Kromozomu mikrodelesyonu oligozoospermik hastalarda %4, nedeni tanımlanamayan şiddetli oligozoospermik hastalarda %14, azoospermik hastalarda ise %11 oranında görülür. Bu genler tam olarak düzenli çalıştıkları takdirde spermatogenez yani sperm oluşumunda önemli rol oynarlar.

AZF bölgesi üzerinde a, b, c bölgelerinde yerleşik olan bu genlerdeki eksiklikler yer aldıkları bölgelere göre farklı sonuçlar doğurabilirler. Bu genlerin eksiklikleri kısmı veya tam noksanlık şeklinde olabilir. AZF a ve AZF b bölgelerindeki tam gen eksiklikleri (delesyonlar) sonucunda azoospermi görülür. Nadiren AZF b bölgesi eksikliğinde menide sperm izlenebilir. AZF c delesyonlarında ise kısmi eksikliğinde menide sperm izlenebilirken, tam noksanlığında %60-80 oranında mikro TESE operasyonu ile sperm bulunabilmektedir.

Günümüzde Y mikrodelesyonu değerlendirilmesi halen daha mikro TESE öncesi sperm elde etme olasılığını ortaya koymada en geçerli ve güvenilir incelemedir ve azoospermik tüm olgularda mutlaka yapılmalıdır.

Yapılan inceleme sonucunda;

 

Y kromozom eksikliği olan bir erkekte sperme elde edildiği takdirde doğacak çocuk eğer çocuk erkek olacaksa babadaki bu genetik sorun aynen çocukta da görülecektir.

Genetik sorun izlenilen tüm olgularda genetik konsültasyon yapılması ve uygun olan olgularda PGT (Pre-implantasyon genetik tanı) uygulanması endikasyonu vardır. Bu şekilde genetik olarak hatalı embriyolar ayıklanabilir, sağlam embriyo transferi yapılarak bu genetik hastalık ortadan kaldırılabilir.

 

Spesifik Genetik Testler:

Menide sperm izlenen; ancak yapısal globozoospermi (büyük başlı, sperm ön bölgesinde döllemeye yardımcı akrozom bölgesinin olmadığı spermlerin varlığı), spermlerde hareket bozukluğu olan olgular (kısa kuyruk, tail stump, primer siliyer diskinezi vb. yapısal bozukluk) gibi bazı durumlarda bu soruna neden olan özel genler tanımlanmıştır. Bu olgularda bu genetik sorunların ortaya konulmasına yönelik incelemelerde de yapılabilmektedir. Sık izlenilen sperm yapısal anomalisi ile ilişkili bazı genetik bozukluklar şunlardır:

 

Kistik Fibröz Gen Mutasyonu:

Sperm FISH testi spermlerin kromozom sayı bozukluklarını gösterir, belli oranların üzerindeki sayı bozuklukları, tekrarlayan düşükler, gebelik sağlanamaması gibi durumlar yanında, özürlü doğumlarında sebebi olacaktır. Böyle yüksek oranlı sayı bozuklukları tespit edilen çiftlerde tüp bebek uygulamalarında PGT yapılması gerekliliği doğar. Bu konuda detaylı web sayfamızda “genetik” bölümünde yer almaktadır.

 

Sperm FISH Testi

Sperm FISH testi spermlerin kromozom sayı bozukluklarını gösterir, belli oranların üzerindeki sayı bozuklukları, tekrarlayan düşükler, gebelik sağlanamaması gibi durumlar yanında, özürlü doğumlarında sebebi olacaktır. Böyle yüksek oranlı sayı bozuklukları tespit edilen çiftlerde tüp bebek uygulamalarında PGT yapılması gerekliliği doğar. Bu konuda detaylı web sayfamızda “genetik” bölümünde yer almaktadır
 

Gerekli Görüldüğünde İstenilecek Diğer Testler:

Semen Kültürü

Semen analizinde lökosit (akyuvar) görülmesi ya da hastanın öyküsünde boşalma esnasında ağrı olması veya istemsiz penis ucundan akıntı olan olgularda menin mikrobiyolojik incelemesi gerekebilir. Ancak, meni testis, prostat, vezikülo seminalis, epididim vd. salgı bezleri gibi çok çeşitli organlardan oluşan karma bir sıvı olduğu için yapılan basit kültür anlamlı değildir. Bu nedenle semen analizinde inceleme sırasında lökosit saptanan olgularda üretradan (idrar kanalı) alınan sürüntü örneği ile PCR yöntemiyle değerlendirme yapılmalıdır. Örnek hasta semen örneğini verdikten sonra steril bir kültür çubuğu ile üretradan direkt olarak alınmalıdır. Sonuçlar en az 4-5 gün içinde verilmektedir.

 

Testis Biyopsisi

Günümüzde tanısal amaçlı testis biyopsisi artık kullanılmamaktadır. Azoospermi durumunda Mikro TeSe yapılacağı için biyopsi gereksiz bir ikinci operasyon durumuna düşmüştür. Ancak, mikro TeSe’de sperm çıkmamış hastalarda testisin hücre yapısını göstermesi açısından işlem esnasında alınan testis biyopsisi yararlı olabilir.
 

TEDAVİ:

İnfertilite problemi ile başvuran çiftlerde temel beklenti öncelikle doğal yolla gebelik elde edilebilmesi, bunun olanak dahilinde olmadığı durumlarda yardımcı üreme yöntemleri ile en yüksek başarı oranında gebelik elde edilebilmesidir. Bu amaçla bir grup hastada sperm kalitesini arttırmaya yönelik yaklaşımlar tedaviye yardımcı olmaya çalışılırken, özellikle azoospermik olgularda testis sperm eldesi günümüz infertilitesinde standart tedavi yöntemleridir.

1. Genel Yaşam Tarzının Düzenlenmesi: Özellikle subfertilitesi olan, çevresel düzeltilebilir risk faktörü olan, kadın faktöre bağlı infertilite sorunu olmayan olgularda yaşam tarzının düzenlenmesi ile sperm parametrelerinde iyileşmeye elde edilebilir. Cinsel ilişki alışkanlıklarının kontrolü ve düzeltilmesi (ilişki sıklığı, ilişki sırasında kullanılan kayganlaştırıcı vb. kimyasalların kullanımının terk edilmesi, çevresel toksik faktörlerin uzaklaştırılması düzenli egzersiz (ancak oksidatif stresi artırıcı olmayan. Örn; yoğun egzersiz, kros, dağ bisikleti, uzun ve yüksek tempolu koşu vb.), diyet (özellikle Akdeniz tipi beslenme), sigara ve alkol kullanımın kesilmesi bu amaçla alınabilecek bazı önlemlerdir. 

Obez erkeklerde artan kilo ile hem oksidatif stres artar ve buna bağlı sperm DNA hasarı gelişir; hem de artan kilo ile hormonal dengenin bozulması ve testis kan akımının bozulması sonucu testis fonksiyonları etkilenir. Yine sigara sperm DNA hasarı ve sperm hareket ve şekil bozukluklarında önemli bir toksik etkendir. Kronik alkol kullanımı hem cinsel fonksiyon bozukluğu ile cinsel ilişki sorunlarına hem de karaciğer yetmezliği gelişmesi sonrası hormonal dengesizlik ile sperm üretiminde sorunlara yol açar.

Yapılan çalışmalarda hiçbir risk faktörü olmayan infertil çiftlerde 1 yıl sonunda gebelik oranı %85’tir. Ancak, yukarıda sayılan risk faktörlerinden bir varsa bu oran %71; iki risk faktörü varsa %62, üç risk faktörü varsa %51, daha fazla risk faktörü varsa %38 olarak belirtilmektedir.

Yaşam tarzının düzenlenmesi ve risk faktörlerinin ortamdan uzaklaştırılması ister doğal yolla gebelik olsun isterse yardımcı üreme teknikleri planlanan çiftler olsun sperm kalitesini artırma ve dolayısı ile başarılı sonuç için önemlidir. 

- İlaç Tedavisi: Günümüzde erkek infertilitesinde ilaç tedavisi ancak hormonal bir bozukluk varsa uygulanması önerilen bir tedavi yaklaşımıdır. Bu noktada kabul edilen tek durum testisten sperm üretimini kontrol eden FSH, LH ve testosteron hormonlarının eksikliği sonrası ortaya çıkan “Hipogonadotropik Hipogonadizm” olan hastalardır. Bu hastalar başlangıçta azoospermik olmasına rağmen uygun ilaç tedavisi ile sperm üretimi sağlanabilmekte ve hatta doğal yolla dahi çocuk sahibi olabilmektedir. Bu hastalarda önemli olan nokta sperm üretiminin tedaviden 9-12 ay sonra başlayabileceğinin bilinmesi ve hastaların bu konuda tedaviye sabır göstermelidir. Ayrıca, sperm çıkışı başladığı anda bu hastalarda sperm kalitesi uygunsa mutlaka sperm freezing (sperm dondurma) işlemi yapılmalıdır.

Bunun dışında ilaç tedavisinin uygulandığı bir başka durum hipofiz bezinden süt salgılatan hormon “Prolaktin” salan tümörlerin varlığıdır. Bu hastalarda hipofiz bezinde bu hormonun salgılandığı bölgede gelişen tümöre bağlı diğer hormonların salgılandığı alan baskılanır. Dolaysı ile FSH ve LH salınımı da azalır; serum testosteron düzeyi düşer. Bunun sonucunda hem erkek hastada cinsel isteksizlik hem de sperm üretiminde bozulma ortaya çıkar. Hipofiz bezinin bu tümörleri genelde küçük boyutlu olup ilaç ile tedavi edilmektedir. Nadiren cerrahi müdahale gerektirmektedir. Bu olgularda Prolaktin hormonu salgılanmasını engelleyen ilaçlar (Dopamin agonisti=Parlodel vb.) kullanılır ve serum hormon düzeyleri kısa sürede normale döner.

Bu iki durum dışında gerek sperm kalitesi bozuk olan olgularda, gerekse azoospermik olgularda her türlü hormonal tedavi deneysel tedavi yaklaşımıdır. Özellikle, azoospermik hastalarda mikro TESE öncesi ilaç tedavisinin etkinliği tartışmalıdır.

Yapılan semen analizinde enfeksiyon saptanan (lökosit=iltihap hücresi) olan olgularda eğer beraberinde hasta yakınması var ve alınan kültür de etken saptanmış ise uygun antibiyotik tedavisi verilmelidir. Aksi, halde klinik bulgusu olmayan olgularda antibiyotik kullanımına gerek yoktur

- Antioksidan Tedavi: Sperm yapısı özelliğiyle çevresel etkenlerin ortaya reaktif oksijen ürünleri (ROS) adı verilen toksik maddelerden kolaylıkla etkilenmekte ve bu maddeler sperm DNA hasarına yol açmaktadır. Ancak insan vücudunda spermin bu toksik maddelerden korunmasını sağlayan ve bu maddeleri ortamdan uzaklaştıran anti-oksidan adı verilen maddelerde bulunmaktadır. Vitaminler (A, E ve C vitaminleri), organik/inorganik maddeler (Co-enzim Q10, sistein, taurin, Çinko vb.) ve çeşitli enzimlerden (katalaz vb.) oluşan anti-oksidanların toksik ROS ile belli bir dengede bulunması sperm fonksiyonu ve yapısı için önemlidir.

Son yıllarda bu anti-oksidan maddeleri içeren çeşitli takviye maddeler erkek infertiltesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Anti-oksidan olarak adlandırılan bu ajanlar ilaç değil gıda takviyesi olarak kabul görmektedir. İnfertilitede yaygın olarak kullanılması rağmen halen daha etkinliklerine yönelik yeterli kanıt yoktur.

Anti-oksidan ajanlar subfertil erkeklerde doğal gebeliği amaçlandığı süre içinde kullanılabilir. Ancak yardımcı üreme t tekniğine başvuran olgularda anti-oksidan ajanların laboratuvarda elde edilecek sperm kalitesini iyileştirmeye yardımcı destek tedavi olduğu unutulmamalıdır. Bu ajanların 6 aydan fazla devamlı kullanılması önerilmemektedir.

2. Cerrahi Tedaviler:

- Varikosel ameliyatı: Erkek infertilitesinde cerrahi yolla düzeltilebilir en önemli infertilite nedeni varikoseldir. Varikosel normal toplumda %15, infertilite nedeni ile başvuran erkeklerde ise %35-40 oranında izlenir. Artmış oksidatif stres ve DHA hasarı ile infertiliteye neden olur.  Varikoselin esas tedavisi mikro cerrahi yöntemle genişlemiş olan testis toplardamarlarının tek tek bağlanmasıdır. Cerrahi tedavi sonrası sperm parametrelerinde düzelme ortalama 6 ayda ve olguların %60-70’inde izlenmektedir.

Günümüzde varikosel ameliyatı her infertil erkeğe önerilmektedir. Ameliyat için uygun olan şartlar şunlardır:

 

3- Sperm Kanalları Tıkanıklığına Yönelik Ameliyatlar: Tıkayıcı tipte azoospermisi olan olgularda transrektal ultrasonografide sperm kanalının üretraya açıldığı noktada kistik bir yapı ile tıkandığı durum saptanırsa (Utrikulus prostatikus kisti) bu olgularda bu kistin endoskopik yolla kesilerek açılması sperm akışı sağlayabilir. TUR-ED adı verilen bu operasyon uygun olgularda yüksek başarı ile uygulanabilir. Bu işlem için öncelikle diğer sperm kanallarının normal olması sadece sperm kanalı önünde kisttik yapının varlığı gereklidir.

Bunun dışında enfeksiyon, travma, eski cerrahiler veya daha önce yapılmış kanal bağlama ameliyatları sonrası sperm kanallarının açılarak birbiri ile tekrar birleştirilmesi işlemleri (vazovazostomi, vazoepidimostomi) gibi işlemlerde uygun olgularda mikro cerrahi yöntemlerle yapılabilir. Ancak, bu işlemlerde erken dönemde menide sperm eldesi sağlanabilirse bile uzun dönemde tekrar sperm kanallarında tıkanıklık olabilir.

 

Sperm Elde Etme Yöntemleri

Menisinde hiç sperm olmayan azoospermik erkeklerde tüp bebek (mikroenjeksiyon) uygulaması yapabilmek için hastanın testislerinden cerrahi yöntemlerle sperm bulmak gerekir.

Sperm ileten kanalın tıkalı olduğunun bildiği kişilerde sperm üretimi vardır; ancak, dışarı iletilemiyordur. Bu hastalarda TESA, PESA gibi iğne aspirasyon yöntemleri ile sperm elde edilebilir. PESA; epididimden iğne ile sperm çekilmesi işidir. TESA ise testislerden iğne ile sperm çekilmesi uygulamasıdır. Her iki işlem de lokal anestezi ile yapılır. Ayaktan yapılan, hastanede yatmayı ve yatak istirahati uygulanmasını gerektirmeyen işlemlerdir. Ancak, PESA işleminde elde edilen spermler epididim adı verilen bölgede bekleyen spermler olduğu ve bu bekleme süreci içinde ölü spermlerin ve hücresel artıkların sperm DNA hasarını artırdığı için günümüzde tercih edilen bir yöntem değildir. Bu nedenle TESA daha yaygın uygulanmaktadır. TESA işlemi sadece tıkayıcı azoospermisi olan olgularda değil, gerektiği durumlarda menide sperm olan ancak testis spermi kullanılması tercih edilen olgularda da uygulanabilir. TESA’nın uygulandığı durumlar şunlardır:

 

Tıkayıcı olmayan azoospermi olgularında ise açık cerrahi yöntemiyle operasyon mikroskobu altında büyütme ile dokular daha iyi görünür hale getirilerek sperm elde edilmeye çalışılır. Bu işleme Mikro TESE adı verilir. Bu işlem merkezimizde genel anestezi ile yapılır. Günübirlik yapılan bir cerrahi girişimdir. Hastanın sadece ameliyat günü ve anestezi etkisi geçinceye kadar hastanede yatması gerekmektedir.