Ülkemizde PGT yöntemi ilk olarak 1997 yılında Prof. Dr. Semra Kahraman ve arkadaşları tarafından uygulamaya konulmuştur. PGT-A yöntemi ile embriyonun doğru sayı ve dizilimde kromozom yapısına sahip olup olmadığı tespit edilmekte iken, PGT-M ve PGT-SR yöntemleri sırası ile ailedeki bireylerde bilinen bir tek gen hastalığı veya translokasyon taşıyıcılığı durumlarında uygulanmaktadır.
Üreme yardımcı tedaviler son yıllarda hızla gelişmekte ve teknolojik gelişmeler doğrultusunda başarıya ulaşmak için kullanılan teknikler de değişmektedir. Tüp bebek tedavileri ile sağlıklı canlı doğum elde etmek için transfer edilmesi gereken en doğru embriyonun seçimi, yardımcı üreme tekniklerinin en önemli basamaklarından birini oluşturur. Günümüzde, gelişen embriyo kültür sistemleri ile özellikle blastokist dönemine ulaşan embriyoların transferlerinin sağlanması ve transfer edilecek embriyoların seçim kriterlerinin daha iyi belirlenmesi ile daha yüksek oranlarda sağlıklı canlı doğum elde etmek mümkün hale gelmiştir. Embriyo seçiminde bir diğer önemli yöntem olan Preimplantasyon Genetik Testlerin (PGT) kullanımı ile sağlıklı kromozom yapısına sahip embriyoların belirlenmesi ve implantasyon ihtimali olmayan veya düşüğe neden olabilecek embriyoların gereksiz yere transfer edilmesinin önüne geçilebilmesi sağlanmıştır.
Ülkemizde PGT yöntemi ilk olarak 1997 yılında Prof. Dr. Semra Kahraman ve arkadaşları tarafından uygulamaya konulmuştur. PGT-A yöntemi ile embriyonun doğru sayı ve dizilimde kromozom yapısına sahip olup olmadığı tespit edilmekte iken, PGT-M ve PGT-SR yöntemleri sırası ile ailedeki bireylerde bilinen bir tek gen hastalığı veya translokasyon taşıyıcılığı durumlarında uygulanmaktadır.
PGT-M Hakkında Detaylı Bilgi için tıklayınız.
PGT-SR Hakkında Detaylı Bilgi için tıklayınız.
PGT Öncesi Danışmanlık ve Çiftin Değerlendirilmesi
Merkezimize tüp bebek yöntemleri için başvurulduğunda; klinisyenler, çiftlerden ayrıntılı bir öykü almakta ve kişiye özel değerlendirmelerden sonra başarı şansının artırılabilmesi için uygun çiftlere PGT yöntemleri önerilmektedir. PGT yapılmasına karar verilen çiftlerde kadın yaşı, yumurtalık rezervi ve bir genetik hastalık varlığına göre çiftlerde uygulanacak yaklaşımlar farklılık arz eder. Gerek çiftin kendi öyküsü gerekse diğer aile üyeleri ile ilgili detaylı öykü alınmasının ardından, genetik testler dahil yapılmış tüm testler incelenerek ve gereklilik halinde eşlerin, varsa çocukların veya diğer aile üyelerinin özellikli testleri değerlendirilerek, kullanılması planlanan PGT tekniğine karar verilir. Çiftlere kadın yaşı, yumurtalık rezervi ve endikasyona göre PGT ile transfere uygun embriyo bulma oranları, hatalı tanı ve tanı konulamama oranları hakkında bilgi verilir.Detaylı değerlendirmeler sonrasında, trofektoderm biopsi işlemine ve dondurmaya uygun özellikte iyi kalitede embriyo elde etmek için bahsi geçen faktörler dikkate alınarak kişiye özel bireyselleştirilmiş bir tedavi protokolü ve doğru ilaç dozları seçilerek tedavi protokolü belirlenir. Çiftin özelliklerine bağlı olarak gerekli görülürse döllenmeyi artırıcı yöntemler veya farklı embriyo kültür sistemleri kullanılarak mümkün olan maksimum sayıda kullanılabilir embriyo elde edilmesinin sağlanması amaçlanır.
PGT Yönteminden Kimler Faydalanabilir?
PGT; ileri anne yaşı, şiddetli erkek faktörü, tekrarlayan gebelik kayıpları veya bilinen bir tek gen hastalığı gibi farklı endikasyonlar ile yapılabilmektedir. PGT’nin yapılma endikasyonuna ve kişinin yaşı ve yumurtalık rezervi gibi faktörlere bağlı olarak bazen tekrarlayan tüp bebek uygulamaları ile PGT yapılan embriyo sayısını artırmak gerekebilmektedir. Bu aşamada IVF hekimi çiftin embriyolarına PGT yapılması gerekliliğini dikkatli bir şekilde değerlendirip en uygun yanıtın alınacağı siklusta tedaviye uygun tedavi protokolü ile başlamalıdır.
PGT yapılacak olan hasta grubunun seçimi önem arz eder. Günümüzde PGT-A yönteminin önerildiği endikasyonlar aşağıda detaylandırılmıştır.
1. İleri Anne Yaşı (38 Yaş ve Üzeri)
Tüp bebek işlemlerinde her yaş grubunda embriyolarda sayısal ve yapısal kromozomal anormallikler (anöploidi) görülebilmektedir. Ancak, anne yaşının artması ile anöploidi ihtimali de artmaktadır. 35 yaş altı olgularda euploid – kromozomal olarak normal embriyo elde etme oranı yaklaşık olarak %48 iken özellikle anne yaşının 38 ve üzerinde olduğu durumlarda normal embriyo bulma oranı %30’a, anne yaşının 43 ve üzeri olduğu durumlarda ise %6’ya kadar düşmektedir. (Resim 1, Memorial Hastanesi IVF ve Genetik Merkezi sonuçları)
Resim 1: Farklı yaş gruplarında kromozomal açıdan sağlıklı (euploid) embriyo bulunma oranı (mavi çizgi) ve bir tüp bebek uygulama siklusunda en az 1 sağlıklı embriyo bulma oranı (kırmızı çizgi) (Memorial Hastanesi IVF ve Genetik Merkezi sonuçları)
PGT sonucunda anormal olarak raporlanan bir embriyo transfer edildiğinde ya hiç gebelik oluşmayacaktır ya da gebeliğin erken ya da ileri dönemlerinde düşük ile sonlanacaktır. Bu ihtimallerin dışında Down Sendromu gibi kromozomal anomalili bebeklerin dünyaya gelmesi söz konusu olabilir. Merkezimizde anne yaşının 38 ve üzeri olduğu olgularda PGT-A yapılan grup ile PGT-A yapılmayan grupta düşük oranları karşılaştırıldığında PGT-A yapılmayan grupta bu oranın yaklaşık 3 kat daha fazla olduğu görülmektedir (Resim 2, Memorial Hastanesi IVF ve Genetik Merkezi sonuçları)
Resim 2: Anne yaşının 38 ve üzeri olduğu olgularda PGT-A yapılan grup (kırmızı) ve PGT-A yapılmayan grupta düşük oranları (sarı) incelendiğinde PGT-A yapılmayan grupta bu oranın yaklaşık 3 kat daha fazla olduğu görülmektedir.
Anne yaşının ileri olduğu ve özellikle birden çok embriyosu bulunan çiftlerde PGT-A yöntemi ile sağlıklı olduğu tespit edilen embriyoların öncelikli transferi ile sağlıklı bir gebelik ve sonrasında ve canlı doğuma en kısa sürede ulaşılması sağlanır. Bu durum krozomozal açıdan anormal embriyo transferinin neden olabileceği düşükler, küretaj işlemleri ve buna bağlı rahim içi yapışıklıklar gibi fertiliteyi etkileyen sorunlara yol açmaktadır. Bunların yanında tüp bebek tedavi sürecinin uzaması ve artan maliyetler nedeni ile çiftlerin tedaviden vazgeçmesi söz konusu olmaktadır.
Anne yaşının yanı sıra tüp bebek işlemlerinde PGT-A ile normal embriyo bulma şansını etkileyen en önemli faktörlerden birisi de kişinin yumurtalık rezervi ve elde edilen biyopsi yapılmaya uygun iyi kalitedeki embriyo sayısıdır. Buna göre 37 yaşındaki bir olguda 4 veya daha fazla iyi kalitede embriyoya biyopsi yapıldığında en az 1 tane sağlıklı embriyo bulma oranı %83 iken, 44 yaşındaki bir olguda bu oran %31’e düşmektedir (Resim 3, Memorial Hastanesi IVF ve Genetik Merkezi sonuçları). Çiftin elde edilen embriyolarına PGT-A yapılma kararı verilirken, olgunun yaşı ve elde edilen embriyo sayısı başarı şansına direkt etkisi olan faktörler olarak mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.
Resim 3: Yaşlara ve elde edilen embriyo sayılarına göre en az 1 sağlıklı embriyo elde etme oranları
Özellikle ileri yaş olgularda veya yaşı genç olup yumurtalık rezervi azalmış olan olgularda tüp bebek işlemi sonrasında bazen biyopsi yapılmaya uygun tek blastosist elde edilebilmektedir. 2011-2020 yılları arasında merkezimizde, tek embriyosu olup PGT –A yapılan toplam 1136 siklus incelendiğinde; next generation sequencing (NGS) yöntemi ile biyopsi sonucu raporlanan 872 embriyonun sonuçları irdelenmiş ve bu olguların ancak %19.5’inde normal kromozomal yapısına sahip bir embriyo bulunabildiği görülmüştür. Dolayısı ile 5. veya 6. günde blastosist aşamasına ulaşan tek embriyosu olan bu olguların yaklaşık olarak %76.5’inde normal kromozom yapısına sahip embriyo bulunamamakta ve bu olgulara embriyo transferi yapılamamaktadır (Resim 4, Memorial Hastanesi IVF ve Genetik Merkezi sonuçları).
Merkezimizde PGT-A olgularında ideal olarak en az 2 tane blastosist aşamasına ulaşmış embriyo olması seçim yapabilme yönünde uygun görülmektedir. Ancak çoğu yaş faktörü olan birçok vakada biyopsi için uygun sadece bir tane blastosist gelişimi gerçekleşmektedir.
Resim 4: Tüm yaş gruplarında biyopsi için sadece tek embriyo mevcut ise PGT-A sonuçları
Biyopsi için sadece bir blastsist mevcut ise kromozomal olarak normal embriyo bulma şansı anlamlı bir şekilde azalmaktadır. 43 ve 44 yaş olgularında PGT-A ile euploid embriyo transferinde canlı doğum oranları sırasıyla %38 ve %35 olarak bulunmuş iken, PGT yapılmadan taze transfer olan olgularda bu oranın sırasıyla %7 ve %4 bulunmaktadır. Bu oranlar çift ile paylaşılmalıdır. Bu bilgiler ışığında biyopsi yapılabilecek sadece bir embriyo bulunduğu durumda çiftin tüm klinik hikayesi bir bütün olarak göz önüne alınarak klinik hekimleri tarafından gerekli öneriler yapılmaktadır.
2. Tekrarlayan Erken Gebelik Kayıpları
Tekrarlayan gebelik kaybı 24. haftadan önce meydana gelen 2 veya daha fazla gebelik kaybı olarak tanımlanır. Tekrarlayan gebelik kayıpları birden fazla faktöre bağlı olarak ortaya çıkabilir. Uterusta yer kaplayan veya endometriuma bası yapan myom, polip gibi organik patolojilerin varlığı, anatomik olarak uterin septum (perde), doğumsal uterin anatomik defektler, hormonal ve metabolik bozukluklar, bağışıklık sistemini etkileyen immun hastalıklar, pıhtılaşma bozukluğu ile seyreden edinsel trombofililer ve genetik bozukluklar nedenler arasında yer almaktadır. Çiftlerde kromozoma ait sayısal ve yapısal anomaliler olması veya kromozom yapıları normal olmasına karşın embriyolarında artmış kromozomal anomali bulunması tekrarlayan gebelik kayıplarına neden olabilir. Özellikle klinik olarak diğer nedenlerin dışlandığı çiftlerde, embriyo kaynaklı muhtemel kromozomal bozukluklar ekarte etmek için embriyolara PGT-A yapılması önerilmektedir.
3. Tekrarlayan Tüp Bebek Başarısızlığı
Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı 40 yaş altındaki bir kadında taze 3 veya daha fazla embriyo ya da dondurulmuş 4 adet iyi kalite embriyo transferine rağmen gebelik elde edilememesidir. Başarılı bir implantasyon için endometrium ile sağlıklı bir embriyo arasında süregelen karmaşık süreçlerin eksiksiz olarak gerçekleşmesi gerekir. Embriyo kalitesi ve sağlıklı kromozom yapısı implantasyon şansı yüksek olan embriyoları belirler. Bu amaçla tekrarlayan başarısız tüp bebek olgularında PGT-A ile kromozomal inceleme yapılarak normal embriyoların transferi ile gebelik şansının embriyoya ait kromozomal faktörler ekarte edilerek arttırılması önerilmektedir.
4. Şiddetli Erkek Faktörü:
(Semen Örneğinin ml’sinde 5 Milyondan Daha Az Sayıda Sperm Bulunması veya Hiç Sperm Olmaması- Azoospermi)
Kadın yaşı genç olsa dahi şiddetli erkek faktörü durumunda embriyolarda kromozomal anomali oranlarında artış olduğu bildirilmektedir. Özellikle testisten sperm alınarak tüp bebek işlemleri yapılan olgularda kromozomal anomali oranları anlamlı artış göstermektedir. Merkezimizde şiddetli erkek faktörü tanısı konan, anne yaşının 35 ve altında olduğu 326 siklustan elde edilen 741 embriyo biyopsisini içeren çalışmanın sonuçları özellikle testiküler sperm kullanılan olgularda sağlıklı kromozom yapısına sahip euploid embriyo bulma oranlarının sperm sayısı daha yüksek olan diğer olgulara göre anlamlı bir şekilde azaldığını ve %43’e kadar düştüğü görülmektedir (Tablo 1, Memorial Hastanesi IVF ve Genetik Merkezi sonuçları).
Tablo 1: Şiddetli erkek faktörü olan ve anne yaşının 35 ve altı olduğu olgu grubunda sperm sayıları ve sperm kaynağına göre euploid embriyo bulma oranları
Şiddetli erkek faktörü olan olgularda kadın yaşı <35 olsa dahi PGT-A yapılması fayda sağlamaktadır çünkü bu olgularda bir kez euploid embriyo bulunduğunda düşük oranları azalmakta (%23 vs %12) devam eden gebelik oranları normal sperm grubu ile benzer olduğu (%54.5 vs %53) görülmektedir.
5. Hiçbir Risk Faktörü Olmayan Çiftlerde Gebeliğe Ulaşma Süresini Kısaltmak için Embriyo Seçimi Yapılması: Embriyo Ranking
Hiçbir risk faktörü olmayan genç olgularda dahi tüp bebek işlemleri sonucunda elde edilen embriyoların yaklaşık %35-%40 kadarında kromozomal anomali görülmektedir. Özellikle yumurtalık rezervi yüksek, elde edilen yumurta sayısı embriyosu çok sayıda olan çiftlerde transfer edilecek embriyonun seçimi konusunda PGT-A iyi bir yol göstericidir. Bu çiftlerde PGT-A ile kromozomal açıdan sağlıklı embriyonun seçilmesi ve ilk bu embriyonun transfer edilmesi gebeliğe ulaşma süresini anlamlı bir şekilde kısaltmaktadır. İyi kalitede çok sayıda embriyosu bulunan çiftlerde en az 4-5 blastosiste PGT-A uygulanması euploid embriyo bulma şansını arttırmaktadır.
6. Bilinen Translokasyon Taşıyıcılığı
Kadın veya erkek translokasyon taşıyıcılığı tekrarlayan düşüklere ve gebelik terminasyonlarına neden olmaları açısından oldukça riskli bir durum oluşturmaktadırlar. Robertsonian veya Resiprokal translokasyon taşıyıcılığının tanımlanması ve bu yönde gebelik oluşmadan önlem alınması, fiziksel ve psikolojik travmaların önüne geçilmesi yönünden önemlidir. Kromozom testinde taşıyıcılık saptanan bu olgularda PGT yöntemi ile henüz gebelik olmadan implantasyon öncesinde sağlıklı embriyoların seçilmesi canlı doğuma ulaşma şansını arttırmaktadır.
7. Tek Gen Defekti Öyküsü ve/veya HLA Uyumlu Nakil İhtiyacı Olan Çocuk Varlığı
Genetik hastalık taşıyıcılığı veya etkilenmiş çocuk öyküsü bulunan çiftlerde mutasyonu taşımayan sağlıklı embriyonun seçimi yapılarak sağlıklı gebeliklerin elde edilebilmesi mümkündür. Ayrıca lösemi lenfoma gibi doku uyumlu nakil ihtiyacı bulunan hasta çocuğu olan ailelerde tam HLA uyumlu embriyo seçimi için de PGT yönteminden faydalanılabilmektedir. Özellikle bu grup içerisinde yer alan olgularda biopsi yapmaya uygun, mümkün olan en fazla sayıda blastokist sayısına ulaşmak temel hedef olmalıdır. Yumurta rezervi az olan çiftlerde tekrarlayan IVF uygulamaları ile elde edilen blastokist sayısı artırılarak embriyo pooling yapılması ile bu embriyoların çözülüp tek seferde test edilmesi hem sağlıklı ve uyumlu embriyo bulma şansını arttırmakta ve hem de işleme bağlı maliyetlerin azaltılmasını sağlamaktadır. Bu olgularda PGT-M ve /veya HLA uygulaması yanında PGT-A da mutlaka ilave edilmekte böylece sağlıklı ve /veya HLA uyumlu ve euploid embriyo transferi yapılarak riskler minimuma indirilmektedir.
PGT Yöntemi ile Seçilen Embriyoların Transferi Sonrası Gebelik Takibi
PGT yöntemi sonrası sağlıklı bulunan embriyolar ile elde edilen gebeliklerde, gebelik takipleri özellik arz eder. Çiftlerin, PGT yönteminin avantaj ve dezavantajları ve yanlış tanı olasılığı yönünden ve gebelikte yapılması gereken prenatal testler hakkında bilgilendirilmeleri gerekir. Tarama ve tanı amaçlı yapılacak prenatal testlerin yanısıra, 2. düzey ultrasonografi ile gebeliğin takibinin yapılması önerilmektedir. PGT-M olgularında ve mozaik embriyo transferi yapılan olgularda amniosentez yapılması mutlaka önerilmelidir (Embriyolarda Mozaisizm konusunda daha detaylı bilgi için tıklayınız ).
Gebelikte prenatal tanı ile ilgili detaylı bilgi için tıklayınız
