Çoğul gebeliklerin ve buna bağlı olarak ortaya çıkan problemler, aileler ve toplum için büyük bir sağlık sorunu olarak ortaya çıkmaktadır. Çoğul gebeliğin sonucu erken doğumlar, düşük doğum ...
Nisan 2010
Çoğul gebelikler ve buna bağlı olarak bebeklerde ortaya çıkan problemler, aileler için önemli sorunlar oluşturmaktadır. Çoğul gebeliklerde sonucu erken doğumlar ve düşük doğum ağırlığı ile doğan bebekler yaşamları boyunca sağlık sorunları ile karşılaşabilmektedir. Aynı zamanda bu bebekleri sağlıklı bir şekilde yaşatmak için verilen tıbbi uğraşlar ailelerin bu duruma ciddi kaynak aktarması gerekliliği ortaya çıkmaktadır.
Tüp bebek tedavileri ile doğal gebeliklerden çok daha yüksek oranlarda çoğul gebelik oluşturmaktadır. Yapılan çalışmalar, çoğul gebeliklerin yarısının tüp bebek tedavileri sonrasında oluştuğunu göstermektedir.
Sağlık Bakanlığı’nın bu yıl içerisinde yürürlüğe koyduğu tüp bebek merkezleri yönetmeliğinde, bu konu daha önceki yıllara göre daha fazla önemsenmiş ve çoğul gebeliklerin sayısını azaltmak amacı ile tedavi sonunda transfer edilecek embriyo sayısına kısıtlamalar getirilmiştir. Bu yeni uygulamaya göre 35 yaş altındaki kadınlarda, eğer 1. veya 2. tüp bebek denemesi yapılıyorsa embriyo transfer sayısı 1 ile sınırlandırılmış, 2’den fazla uygulama varsa veya kadın yaşı 35’in üzerinde ise 2 embriyo transferine izin verilmiştir.
Özellikle, Kuzey Avrupa ülkelerinde, tek embriyo transferi uygulaması uzunca bir süredir yapılmaktadır. Bu ülkelerde tek embriyo transferi uygulamaları, tüm tüp bebek uygulamalarının yaklaşık %70’ini kapsamaktadır. Bununla beraber diğer gelişmiş ülkeler de tek embriyo transferinin faydalarını ve gebelik şansı üzerine etkilerini çalışmaları ile araştırmaktadır.
İstanbul Memorial Hastanesi Tüp Bebek Bölümü, , gelişmiş ülkelerdeki uygulamaları ve ülkemizin gerçeklerini de dikkate alarak, uzun süredir transfer edilen embriyo sayısını düşürme eğiliminde olmuştur. Burada dikkat edilmesi gereken konu, embriyo transferi sayısını azaltırken, yapılacak kaliteli klinik ve laboratuar uygulamaları ile gebelik elde etme başarısını düşürmemek olmalıdır. Biraz öncede belirtildiği, merkezimizde 1 veya 2 embriyo transferi uygulaması zaten uzun süredir başarı ile uygulanmaktadır.
Tek embriyo transfer edilecek grupların belirlenmesinde klinik olarak hasta seçimi önemli bir kriterdir.
Kadın yaşı, tüp bebek uygulamalarında başarıyı belirleyen en önemli faktörlerden biridir. Kadın yaşı ilerledikçe gebelik oranları azalmaktadır. Kadın yaşı ilerledikçe bu olumsuz faktörü dengelemek için fazla sayıda embriyo transferi yapılması, gebelik oranlarında hafifçe iyileşmeler sağlarken asıl çoğul gebeliklerin oranını arttırmaktadır. Sonuçta fazla sayıda embriyo transferi yapmak, yaşı ileri olan hastalarda problemi çözememektedir.
Yapılan çalışmalar, tek embriyo transferi ile çoğul gebelik oranlarının oldukça anlamlı bir şekilde azaldığı ortaya koyarken gebelikle sonuçlanan tedavi sayısı üzerine olumsuz etkisinin olabileceğini göstermiştir. Ancak bu negatif durum, elde edilecek kaliteli embriyoların, iyi bir dondurma programı uygulanarak saklanması ve sonrasında çok daha az maliyetli ve kolay tedavilerle transfer edilmesi ile gebelik oranlarını arttırarak dengelenebilmektedir. Burada daha sonra detayları ile anlatılacak dondurma tekniklerinin uygulanabilir olmasının önemi büyüktür.
Tek embriyo transferinde dikkat edilmesi gereken diğer bir unsurda, yeterli sayıda ve kalitede yumurta elde edilmesini sağlayacak tedavi protokollerinin önemidir.
“Kontrollü ovaryan hiperstimülasyon-KOH” adı verilen, çok sayıda ve iyi kalitede yumurta eldesinin amaçlandığı tedaviler, tüp bebek tedavisindeki başarıyı belirleyen en önemli faktörlerden biridir. Hastanın kendi özelliklerine ve infertiliteye yol açan nedene yönelik olarak belirlenen tedavi protkollerinin seçilmesi çok önemlidir.
Son yıllarda, KOH tedavilerinin, hasta üzerine etkileri, elde edilen yumurta kalitesi ve maliyeti konusunda birçok çalışma yapılmıştır. Aynı zamanda ülkemizde olduğu gibi birçok ülkede tek embriyo transferi politikaları sonucu, gereğinden fazla yumurta edilmesinin sonuçları sorgulanmaktadır.
Klasik KOH protokollerinde kullanılan yüksek dozdaki ilaçların hastalar üzerinde olumsuz etkisi olduğu ve hastanın tekrarlayan denemelere ihtiyacı olduğunda, yüksek dozda kullanılan ilaçların etkileri ve maliyetleri nedeni ile bu durumu tolere edemedikleri ve tedaviyi yarım bırakma eğilimine girdiklerini görülmektedir. Bu sebeple “Mild Stimulasyon” veya “hasta dostu” olarak adlandırılan, çok daha düşük dozlar ve protokoller kullanılarak yapılan tedaviler, son yıllarda büyük kabul görmektedir.
Yumurta büyütücü ilaçların (Gonadotropinler) düşük dozlarda kullanılması, ilaçların kısa süre kullanılması veya letrozol, klomifen gibi diğer kullanımı kolay haplarla birlikte kullanılması ilaçların etkisini arttırması yanında hastanın enjeksiyon sayılarını ve süresini kısaltarak hastalara büyük kolaylıklar sağlanmaktadır.
Bununla birlikte, klasik tedavilerde yüksek doz ilaç kullanımları ile daha fazla sayıda yumurta elde edilmesi gebelik şansını arttırmada avantajlı gibi gözükmesine rağmen, son yıllarda, yüksek doz ilaçların ve tedavilerinin, yumurta ve rahim duvarı üzerine olumsuz etkiler gösterdiği anlaşılmaktadır. Micro-array DNA teknolojisi ile bu tür tedavilere maruz kalan hastaların yumurtaları ve rahim duvarında normalde görülmeyen gen değişiklikleri olduğu, bunların ürettiği ve gebelik oluşumunda fayda sağlayan proteinlerin değişikliklere uğradığı gösterilmiştir.
Bu çalışmalar, yüksek doz kullanımda, yumurtalar ve etrafındaki besleyici hücrelerin (granuloza hücreleri) farklı bir şekilde salgı yaptıklarını, implantasyon penceresi adı verilen ve rahim duvarının gebelik için en uygun olduğu dönemde, endometriumda farklı genlerin farklı şekillerde açığa çıktığını göstermektedir. Bunlara dayanarak, yüksek doz tedavinin belkide nedeni belli olmayan ve tekrarlayan tüp bebek denemelerindeki başarısızlıkların nedeni olabileceği öne sürülmüştür.
Yukarıda bahsedilenlere ek olarak laboratuvarımızda transfer için en kaliteli embriyonun seçimi için bilimsel olarak dünyada geçerli olan kriterler kullanılmaktadır. Embriyoların transfer için seçiminde gelişim dönemine bağlı olarak birçok özelliği dikkate alınır.
Elde edilen yumurtanın kalitesi sağlıklı bir embriyo gelişimine etki edecek en önemli unsurdur. Yukarıda da belirtildiği gibi, yumurta geliştirilmesinde kullanılan ilacların doz ayarı toplanan yumurtaların kalitesiyle doğrudan ilişkilidir. Vakuol içermeyen opak görünümlü ve düzgün sınırlı küresel yapıda olgun yumurtalar kaliteli olarak tanımlanırlar. Yumurta toplanmasını takip eden günde ise, döllenen yumurtada (zigot aşaması), yumurta ve spermden ayrı ayrı gelen çekirdek büyüklükleri ve bunların içindeki çekirdekçiklerin sayısı, büyüklüğü ve dizilimi kontrol edilir. Döllenme kontrolünden yaklaşık 6–8 saat sonra embriyoların ilk bölünmelerini gerçekleştirip gerçekleştirmedikleri değerlendirilir.
Yumurta toplanmasından 2 gün sonra gelişen embriyolarda hücrelerin (blastomer) sayıları, büyüklüklerinin aynı olup olmadıkları, simetrisi, çekirdek yapıları ve sayıları kontrol edilir. 2. günde 4 ve üzeri aynı büyüklüğe ve simetriye sahip, aynı zamanda hücre başına 1 çekirdek içeren embriyolar 1. kalite olarak değerlendirilir.
3. günde de ise hücre sayısının 6’dan fazla olması, hücrelerin eşit büyüklükte olması ve hücreler arası birleşmenin başlaması pozitif bulgular olarak değerlendirilir.
4. günde ise hücreler arası birleşmenin tamamlanması ile birlikte embriyonun kompakt bir hal alması ve blastulasyon için yarıklanmanın başlaması 1. kalitede embriyo gelişimini gösterir.
5. güne ulaşmış embriyolarda (Blastosisit aşaması) 2 farklı hücre tipi vardır. İlki plasentayı oluşturacak olan trofoblast hücreleri ikincisi ise fetusu( bebek) oluşturacak olan iç hücre kitlesi hücreleridir. Bu evrede gelişen blastosistin hacmi ve hücrelerin sayısı ve oluşturdukları yapısal bütünlük değerlendirilmelidir.
Embriyo transferi her ne kadar 2., 3.,ve 4. Günde yapılabilmekle birlikte en yüksek gebelik oranları 5. Gün blastosist transferiyle elde edilmektedir. Bunun sebebi laboratuar koşullarında bu döneme ulaşmış embriyoların en kaliteli ve rahime tutunabilme yeteneklerinin en yüksek olan embriyolar olmasıdır. Bu nedenle tek embriyo transfer stratejisinde en iyi embriyonun transferine imkan sağlayan blastosist dönemi embriyo transferi benimsenmiştir. Özellikle embriyoların bu döneme ulaşabilmelerinde ileri teknoloji ve ileri laboratuar uygulamalarının önemi ortaya çıkmaktadır. Laboratuvarımızda da embriyo transfer stratejisi olarak en iyi embriyo seçimine imkan sağlayan blastosist dönemi embriyo transferi 6 yıldır uygulanmaktadır.
Embriyo transferi sonrası kalan kaliteli embriyoların dondurulması için, Türkiye’de ilk olarak merkezimizde gerçekleştirilen, başarısı klinik deneyler ile ispatlanmış olan embriyo vitrifikasyon, bir başka ifade ile camlaştırma, yöntemi kullanılmaktadır. Vitrifikasyon yönteminin en önemli özelliği, embriyoların yüksek yoğunluktaki koruyucu madde ile 3–4 dakika muamele edildikten sonra dakikada eksi 2000–20.000 santigrad derece soğutma hızı ile hasar görmeden dondurulabilmesine imkan sağlamasıdır. Dondurma yönteminin başarısını gösteren en önemli kriterleden biri olan çözme sonrası embriyolardaki canlılık oranı, vitrifikasyon ile dondurulup çözülmüş olan embriyolarda neredeyse %100’e yakındır.
Bu yöntemle embriyo transferi sonrası kalan iyi kalitede ki embriyolar 1 er ve 2 şerli olarak gruplandırılarak saklanır. Böylece anne baba adaylarına 1–2 aylık süre zarfında yumurta gelişimi için ilaç kullanılmasına gerek kalmadan ve de maddi açıdan uygun olarak çiftlere birden fazla deneme şansı verilmiş olur.
Tek embriyo transferi politikasının, gündemimize birden düşmesi, hastalarımızı tedirgin etmiş olsa bile uzun süredir bu duruma hazırlıklı olan ve buna göre stratejilerini planlamış olan merkezimiz, bilimsel verilerin rehberliğinde çalışmalarına devam etmektedir.
Daha detaylı bilgi için;
Bio. Hakan Yelke, hakan.yelke@memorial.com.tr
