Prof. Dr. Semra Kahraman - Memorial Şişli Hastanesi Tüp Bebek Merkezi Başkanı Ülkemizde her 10 çiftten biri çocuk sahibi olmakta problem yaşıyor. Tıp alanındaki gelişmelere paralel olarak da tüp bebek tedavilerinde her geçen gün yeni umutlar doğuyor. Memorial Şişli Hastanesi Tüp Bebek Merkezi Başkanı Prof. Dr. Semra Kahraman "Tüp bebek tedavisinde yeni gelişmeler" hakkında bilgi verdi.
Aralık 2013
Tanım olarak tüp bebek erkek spermi ve kadın yumurtasının vücut dışına alınarak laboratuvar ortamında döllenmesi ve oluşan embriyonun 2-5 gün kültüre edilerek geliştirildikten sonra kadın rahmine transfer edilmesidir. Bu alanda son yıllarda yaşanan hızlı gelişmeler, geçmişte çocuk sahibi olmalarına imkânsız olarak bakılan birçok çiftin tedavisini mümkün kılmıştır. Tüp bebek tedavisi için başvuran çiftlerde başlangıç değerlendirmesi, tanının doğru konması ve tedavisinin planlanması açısından ilk ve en önemli aşamalardan biridir. Bunun için infertil çiftin birlikte görüşmeye alınması, detaylı bir anamnez (tıbbi hikaye), muayene ve ultrasonografi ile değerlendirilmesi, temel tetkikler yanında çiftin özelliklerine göre gerekirse ek testler yardımıyla doğru tedavi yönteminin ve başarı şansının baştan belirlenmesi ilk aşamayı oluşturur. Modern infertilite tedavisinde kişiye değil çifte odaklanılmalı, tanı ve tedavi sürecinde çiftlerin birlikte katılımı sağlanmalıdır. Tüp bebek tedavisinde çiftlerin başlangıçta alacağı eğitim çok önemlidir. İşlemler hakkında çiftin bilgilendirilmesi, tedavi planı ve ilaç kullanımının detaylı tarifi ikinci aşamayı oluşturur. Yaklaşık 7-8 gün sürecek ilaç tedavisi ile yumurtalıkların uyarılması ve gelişiminin takibi ise üçüncü aşamayı oluşturur. Bu aşamada ultrasonografi ve hormon tetkikleri ile yumurta gelişimi yakın monitorize edilir ve doğru zamanda yumurta olgunlaştırıcı iğne yapılması sağlanır. Daha sonra ise gelişmiş ve olgunlaştırılmış yumurtaların toplanması gerçekleştirilir. Yumurta toplanması hafif anestezi (sedasyon) altında ağrısız olarak gerçekleştirilir. Yumurtaların toplanmasının ardından uygulanan mikroinjeksiyon işlemi ile döllenen yumurtalar laboratuvarda 2 ile 5 gün arasında izlenerek, uygun görülen zamanda, aralarında en kaliteli olan embriyolar uygun sayıda seçilerek anne rahmine yerleştirilir. Son aşama ise basit bir muayeneye benzeyen embriyo transferi aşamasıdır.
Tüp bebek tedavisinde yumurtaları büyütmek için yapılacak olan hormon tedavisi kişiye göre değişiklik gösterir. Yumurtalık rezervi az olan kadınlarda tedavi için gerekli olan ilaç dozunun ayarlanması çok önemlidir. Bu vakalarda yumurtalıkların önceden baskılandığı uzun tedavi protokolleri yerine kısa süren tedaviler tercih edilmektedir. Yumurta rezervi az olan kadınlarda eskiden olduğunun aksine daha düşük hormon dozları tercih edilmektedir. Yüksek doz hormon verilmesi bu kadınlarda yumurta sayısını artırmakta, tersine yumurta kalitesini kötü yönde etkilemektedir. Bunun nedeni yüksek doz hormon verildiğinde normalde seçilmeyecek, kötü kalitedeki yumurtaların zorla büyütülmeye çalışılmasıdır. Hafif uyarı (mild) yapılması ile daha iyi kalitede yumurtaların seçilmesi mümkündür. Son yıllarda yapılan birçok çalışma bu vakalarda en düşük doz hormon kullanılmasının daha iyi sonuçlar verdiği yönündedir. Seçilecek tedavi şekli ve ilaç dozunu etkileyen bir başka faktör de kadının kilosudur. Vücut kitle indeksi yüksek olan hastalarda verilecek hormon dozunun hafifçe artırılması gerekecektir. Kilolu kadınlarda düşük doz ilaç verilmesi, yumurta seçimini geciktirir veya az yumurta seçilmesine yol açar. Kadın yaşının ileri olması durumunda da tedavi şekli ve dozu değişmektedir. İleri yaştaki kadınlarda kısa protokollerle birlikte daha yüksek hormon dozlarına ihtiyaç duyulmaktadır. Ancak vücut kitle indeksi normal olan ileri yaş (40 yaş üstü) kadınlarda da düşük doz hormon kullanılması son yıllarda daha çok tercih edilmektedir. Geçmişte yüksek ilaç dozlarıyla yapılan agresif tedavilerin yerini günümüzde daha az ilaç dozlarıyla yapılan hasta dostu tedaviler almıştır. ‘’Mild stimulasyon’’ olarak tanımlanan bu tedavilerde sayı olarak daha az (2-7 adet) ama daha kaliteli yumurta elde edilmesi amaçlanmaktadır. Geleneksel tedavilere göre daha düşük dozların kullanılması ile ilaç maliyeti azalmakta, embriyonun endometriuma (rahim içi dokusu) tutunabilmesi şansı artmaktadır. Rekombinant teknoloji ile üretilen yeni ilaçlarda yüksek etkinlik ile birlikte, yan etki ve alerjik reaksiyonların yok denecek kadar azaldığı görülmektedir.
Tüp bebek uygulamalarında kullanılan belirlenmiş tedavi modelleri olmakla birlikte kullanılacak ilaç ve protokol seçimi kişiye özel olarak yapılır. Kişiye özel tedavi modelinde amaç infertil çiftin tıbbi öyküsünden, önceki tedavilerinden, muayene ve tetkiklerinden elde edilen bilgiler ışığında o vaka için en uygun ilaç protokolünü seçmektir. Tedavi sırasında kan hormon düzeyleri ve ultrason ile hasta yakın takip edilerek gerekli doz ayarlamaları yapılır. Buna rağmen tüp bebek uygulaması istenilen şekilde sonuçlanmamışsa tedavi sırasında elde edilen bilgiler gözden geçirilir. Bir önceki tedavi sırasında seçilen ilaç protokolüne hastanın nasıl cevap verdiği değerlendirilir. Örneğin hasta, ilaçlara beklenenden daha hızlı ya da daha yavaş yanıt vermiş olabilir. Bu bilgileri gözden geçirip bir sonraki denemede ilaç protokollerinde değişiklikler yapılması gerekir. Ancak başarısız olmuş bir tedavide tek neden kullanılan ilaç protokolü değildir. Tedavi başarısını etkileyen birçok neden söz konusudur.
Yüksek Mikroskopik Büyütmeyle Seçilmiş Sperm Mikroenjeksiyonu (IMSI) -Tüp bebek tedavilerinde spermler mikroenjeksiyon yöntemi ile özel bir mikroskop altında seçilip yumurtanın içine enjekte edilmektedir. Bu işlem sırasında kaliteli embriyo elde edebilmek için iyi kalitede, hareketli ve şekil olarak normal spermlerin seçilmesi embriyo gelişimini iyi yönde etkilemektedir. Klasik olarak mikroenjeksiyon için kullanılan mikroskoplar spermi 400 kat kadar büyüterek sperm seçiminde yardımcı olmaktadır. Şekil olarak en sağlıklı ve hareketli spermleri seçerek mikroenjeksiyon yapma işlemi IMSI tekniği olarak adlandırılır. Bu yöntemde özel bir mercek ve bilgisayar programı kullanılarak sperm 6600 kat büyütülmektedir. Bu sayede spermin şekli daha iyi değerlendirilmektedir. Özellikle spermin baş kısmında olan şekil bozuklukları belirlemekte ve baş bölgesi içinde yer alan DNA hasarı daha iyi tanımlanmaktadır. Hasarın en az olduğu spermler seçilmekte ve böylece embriyo gelişimini etkileyebilecek DNA’sı hasarlı spermler bertaraf edilmekte sadece sağlıklı olanlar seçilerek hem döllenme ve hem de iyi embriyo gelişimi şansı artırılmalıdır. Bu yöntemi kullanan embriyologun IMSI işlemi konusunda eğitimli ve deneyimli olması da önemlidir. Daha sağlıklı ve normal yapılı spermlerin seçilmesiyle gebelik oranlarında artış mümkündür. Çünkü embriyoların ileri evrelere ulaşması ve daha iyi embriyo seçilerek gebelik oranını artırmak mümkündür. Bu yöntem özellikle şiddetli sperm anormallikleri bulunan olgularda tercih edilmektedir.
 |
 |
|
| Baş kısmında büyük vakouller içeren spermler | IMSI işleminde görülen sperm Baş anomalileri kolaylıkla seçilebilmekte (solda normal, sağda anormal baş) | |
 |
||
| Anormal başlı ve vakuoller içeren spermler | ||
Sürekli Embriyo İzleme Sistemi (Embriyoskop) - Tüp bebek tedavisi sırasında elde edilen embriyoların laboratuvar koşullarında saklanması ve takip edilmesi tedavinin en hassas bölümlerinden biridir. Laboratuvar koşullarının anne rahmindeki koşullara benzerlik göstermesi gerekmektedir. İnsan vücudundaki sıcaklık koşullarını sağlayan ve anne karnındaki oksijen ve karbondioksit gibi gazların oranını taklit eden inkübatör denilen cihazlar kullanılmaktadır. Embriyolar bu cihazlar içeresinde yaklaşık 3 – 5 gün arasında bekletilmektedir. Burada önemli olan konu; gelişimi en normal olan embriyoları belirlemektedir. Embriyolar transfer edilecekleri güne kadar embriyoskop içinde takip edilmektedir. Embriyo gelişiminin takibi sırasında bir yandan uygun koşullar sağlanırken, diğer yandan embriyoların çevresel faktörlerden olumsuz etkilenmemesi için gerekli önlemler alınmalıdır. Normalde embriyo gelişiminin izlenmesi için belli aralıklarla embriyolar inkübatör cihazından çıkartılır ve mikroskop altında incelenir ve büyüme oranları değerlendirilir. Kısa bir süre de olsa oda sıcaklığına çıkan embriyolar dış dünya koşullarına maruz kalırlar. Ancak embriyoskop ile takip yapıldığında inkübatör içerisine yerleştirilmiş kameralar ile embriyolar dışarı çıkarılmadan izlenmekte ve dış ortam koşullarına maruz kalmamaktadırlar.
| Döllenme evresinden beşinci gün embriyosunda (blastosist) gelişim |
