Azospermi; menide sperm hücresi izlenmemesi durumu olup tüm genel toplumun %1’ini, tüm erkek kısırlığı olgularının ise %10-15’ini oluşturmaktadır. Azospermi sperm kanallarının doğuştan yokluğu veya enfeksiyon, cerrahi nedenler ya da yaralanmalara bağlı sonradan tıkanmasına bağlı tıkayıcı tipte azospermi (obstrüktif azospermi) veya testiste sperm üretiminin yokluğuna bağlı tıkayıcı olmayan azoospermi (NOA) olmak üzere iki türlüdür. Olguların %60-70’i NOA, geri kalan %30-40’ı obstrüktif (tıkayıcı) azospermidir.

Tıkayıcı Olmayan Azoospermi (Non-Obstrüktif Azoospermi=Noa) Olgularına Yaklaşım

Temmuz 2019

Azospermi; menide sperm hücresi izlenmemesi durumu olup tüm genel toplumun %1’ini, tüm erkek kısırlığı olgularının ise %10-15’ini oluşturmaktadır. Azospermi sperm kanallarının doğuştan yokluğu veya enfeksiyon, cerrahi nedenler ya da yaralanmalara bağlı sonradan tıkanmasına bağlı tıkayıcı tipte azospermi (obstrüktif azospermi) veya testiste sperm üretiminin yokluğuna bağlı tıkayıcı olmayan azospermi (NOA) olma üzere iki türlüdür. Olguların %60-70’i NOA, geri kalan %30-40’ı obstrüktif (tıkayıcı) azoospermidir (Şekil 1a ve Şekil 1b).

Şekil-1: Obstrüktif azospermi olgularında da gözlenen normal sperm
üretimin olduğu testis dokusu (a) ve azalmış sperm üretiminin olduğu
non-obstrüktif azoospermiye ait testis dokusu örneği (b). 

Azospermi Olgusunda İlk Yapılması Gereken Nedir?
Azospermi olgularında ilk tetkik detaylı bir semen analizi ile azoosperminin tanısının konulmasıdır. Semen analizi sırasında gerekirse hastanın geçmiş öyküsü dikkate alınarak ardışık semen analizi (30 dk. ara ile 2 defa semen analizi alınması) alınabilir. Bazı olgularda verilen ikinci örnekte veya temel inceleme sonrası örneklerin konsantre edilerek özel işlemler sonrası tekrar değerlendirilmesi sırasında sperm hücresi izlenmektedir. Bu durumdaki hastalar “kriptozoospermi” olarak ifade edilir ve yardımcı üreme teknikleri sırasında bu spermler kullanılır.
Semen analizi sırasında önemli bir bulgu meni miktarıdır. Normalde 1,5 cc ve üzerinde olması gereken meni miktarının 1,5 cc altında olması tıkayıcı azospermi ön tanısı için önemlidir.
Bu test sonrası hastanın mutlaka konusunda uzman bir Üroloji/Androloji Uzmanı tarafından değerlendirilmesi gerekir.

Azospermi Olgusunda Ürolojik Değerlendirmede Neler Yapılır?
Ürolojik değerlendirme sırasında çiftler birlikte değerlendirilmelidir. Bu aşamada erkek hastadan nedene ulaşmada ve tedaviyi yönlendirmede yardımcı olabilecek bilgiler alınır. Hastanın geçmişte ve hali hazırda var olan tüm sağlık sorunları; özellikle cinsel organlara yönelik her türlü risk durumu (ameliyat, travma, ilaç kullanımı, mesleki toksik madde teması vb.) detaylı olarak sorgulanır.

Muayene sadece genital bölge ve testislerin muayenesi ile sınırlı olmamalı tam bir genel muayene olarak yapılmalıdır. Vücut kıllanması (saç, yüz kılları, göğüs ve koltuk altı kılları), kas yapısı, göğüslerin görünüşü (göğüslerde büyüme=jinekomasti), göbek çevresinin ölçülmesi (obezite) altta yatan pek çok hastalık için ön ipucu verebilir. Genital bölgenin değerlendirilmesi esnasında sperm kanallarının dikkatlice incelenmesi tıkayıcı azospermi tanısı için önemlidir. Bu olgularda sperm kanalları testis yanında muayene sırasında saptanamaz.

Yapılması Gereken Laboratuvar Testleri Nelerdir?
Muayene sonrası hastadan testis fonksiyonun değerlendirmek için hormonal testler istenebilir. Bakılması gereken hormonlar FSH, LH, Total Testosteron, Estradiol ve İnhibin-B’dir. Bazı olgularda Prolaktin hormonu ve tiroid hormonlarına da bakılabilir. Hormon ölçümü için kan sabah 09.00-10.00 saatleri arasında verilmelidir.   NOA olgularında genelde FSH ve LH yüksek, İnhibin B-düşük; Total Testosteron ise normal veya düşüktür.
Yapılması gereken bir diğer inceleme genetik tetkikleridir. Burada periferik karyotip ve Y-mikro delesyonlarına bakılır. Periferik karyotip analizi kısırlık nedeni hakkında bilgi verirken; Y-mikro delesyonu en önemli prognostik faktördür.

Y-Kromozom Mikrodelesyonu Neden Önemlidir?
Erkek cinsiyeti gösteren Y-kromozomu üzerinde sperm yapımı ile ilişkili üç adet vardır: Azf-A; Azf-B ve Azf-C (Şekil-2). Bu bölgelerde bazen kısmi veya tam eksiklik olabilir. Azf-A ve Azf-B bölgelerinin tam eksikiklerinde veya her üç bölgenin tam eksikliğinde sperm yapımı ile ilişkili gen bulunmamaktadır. Dolayısı ile bu hastalarda sperm eldesi mümkün değildir ve mikro TESE işlemi önerilmez. Bu nedenle NOA olgularında sperm eldesi için tek ve en önemli tanısal test Y-kromozom incelemesidir. Bu test yapılmadan hiçbir hasta mikro TESE işlemine alınmamalıdır.

Şekil-2: Y-kromozomu uzun kolu üzerinde sperm yapımı ile ilişkili bölgeler
(İstanbul Memorial Şişli Hastanesi Genetik Bölümü Arşivi) .

Klinefelter Sendromu Nedir?
Normal bir erkek genetik yapısı 46, XY’dir. Embriyo oluşumu sırasında anneden veya babadan bir fazla “X” kromozomu gelmesi ile 47, XXY genetik yapısı ortaya çıkar (Şekil-3). Bu bireyler uzun boylu; kıllanma, vücut kas gelişimi, vücut yapısı gibi ikincil cinsiyet kriterleri zayıf; göbek ve kalça çevresi geniş, penis ve testisleri normalden küçük görünümde olan olgulardır. Normalde 1/600 oranında izlenen bu durum Klinefelter Send. olarak adlandırılır ve bu hastalarında semen analizinde azospermi izlenir. Azospermi değerlendirildiğinde NOA ile uyumlu olduğu görürlür. Bu olgularda Mikro TESE ile testisten sperm elde etme oranı %34-45 olarak bildirilmektedir. Deneyimli merkezlerde bu oran %50-60’dır.

Şekil-3: Klinefelter sendrolmlu olgunun genetik kromozom yapısı
(İstanbul Memorial Şişli Hastanesi Genetik Birimi Arşivi).

 Azospermi Olgularında Varikosel Saptanırsa Ne Yapılmalıdır?
Varikosel testis toplar damarlarının varis tarzı genişlemesidir ve erkek kısırlığında %30-60 oranında izlenir. Günümüzde her varikosel hastasına ameliyat önerilmemektedir. Sperm parametreleri normal olan bir hastada ameliyatın yeri yoktur. Diğer taraftan herhangi bir nedenle (kadın faktör, yaş, genetik vb.) yardımcı üreme yöntemi uygulanacak bir hastada da varikosel ameliyatı ilk seçenek değildir. Varikosel ameliyatı şu durumlarda dikkate alınmalıdır:

a: Muayenede mutlak suretle klinik varikosel varlığının saptanması
b: Radyolojik incelemede varikoselin gösterilmesi (Doppler ile 3 mm üzeri damar çapı olması ve geri akım saptanması) (Şekil-4)
c: Erkek sperm parametrelerinin bozuk olması
d: Kadına bağlı ek bir risk faktör olmaması
e: Daha önce sperme bağlı başarısız yardımcı üreme tekniği denemesi olması

Şekil-4: Evre-3 varikosel olgusu (damar çapı 3,4 mm)
skrotal Doppler ultrasonografi görüntüsü
(İstanbul Memorial Şişli Hastanesi, Radyoloji Bölümü Arşivi).

Tüm infertil olgularda olduğu gibi NOA olgularında da varikosel operasyonu tartışmalıdır. Operasyon sonrası menide %20-30 sperm izlenebilmektedir. Diğer taraftan, varikosel ameliyatı sonrası mikro TESE ile sperm elde etme şansı 2,65 kat artmaktadır.
Varikosel ameliyatı günümüzde ROSİ tekniğinin uygulaması düşünülen vakalar için daha önem taşımaktadır. Bu nedenle ROSİ uygulaması öncesi tüm olguların olası risk faktörlerini ortadan kaldırmak ve round sperm veya olgun sperm hücresi elde etme şansını artırmak için yeni bir mikro TESE öncesi varikosel ameliyatı olması önerilebilir. 

Azospermi Hastalarında İlaç Tedavisi Uygulanmalı mıdır?
Erkek kısırlığında ilaç tedavisinin geçerli olduğu tek durum hormonal eksikliğe bağlı sperm üretiminin olmadığı hipogonadotropik hipogonadizm olgularıdır. Bu hastalarda eksik olan hormonlar dışarıdan verildiğinde 9-12 aylık bir süre sonunda sperm üretimi elde edilebilmekte, hatta bir kısım olgudan kendiliğinden bile gebelik temin edilebilmektedir.

Kısırlık nedeni ile başvuran erkeklerde dışarından testosteron (erkek hormonu) kullanılması önerilmemektedir.
Bunun dışındaki tüm tedavi uygulamaları deneyseldir ve bilimsel çalışmalarda etkinliği net olarak ortaya konulamamıştır. Testosteron düzeyinin normal seviyede tutulması sperm eldesi yönünde bir miktar olumlu katkı sağlasa da bu etki anlamlı değildir.

Günümüzde ROSİ tekniği uygulanacak olgularda olgunlaşmamış sperm hücrelerinin ilaç tedavisi ile olgunlaşmasını sağlayabilme konusunda etkili olup olmadığı yönünde çalışmalar vardır. Ancak, bu konuda elde yeterli veri bulunmamaktadır.

Bitkisel destek ajanlarının, antioksidan ajanların, vitamin haplarının azoospermik olgularda yeri yoktur.

Prof. Dr. M. Murad Başar