İnfertil çiftin değerlendirilmesinde erkeğin rolüne dair ilk yapılan tanısal inceleme semen analizidir(spermiogram). Bu analizde sperm sayısı, motilitesi (hareketliliği) ve morfolojisi (şekil özellikleri) değerlendirilir. Doğru ve detaylı bir şekilde uygulanan semen analizi, tedavi yönünden...
Aralık 2008
İnfertil çiftin değerlendirilmesinde erkeğin rolüne dair ilk yapılan tanısal inceleme semen analizidir(spermiogram). Bu analizde sperm sayısı, motilitesi (hareketliliği) ve morfolojisi (şekil özellikleri) değerlendirilir. Doğru ve detaylı bir şekilde uygulanan semen analizi, tedavi yönünden alınacak kararları ciddi ölçüde etkilemektedir.
Semen analizinde değerlendirilen parametreler içerisinde spermin dölleme potansiyeli konusunda en önemli bilgiyi sperm hareketliliği ve sperm morfolojisi vermektedir. Sperm morfolojisi ile döllenme başarısı arasındaki ilişki birçok araştırmacı tarafından ortaya konmuştur.
Sperm morfolojisinin değerlendirilmesinde kullanılan yaygın 2 metod vardır; WHO kriterleri ve Kruger’in kesin kriterleri (Kruger’s strict criteria). Kruger’in kesin kriterleri, morfoloji konusunda çok daha detaylı bir inceleme imkanı sağlaması nedeniyle en çok kabul gören ve merkezimizde de kullanılan metoddur. Bu kriterlere göre yapılan incelemede spermin baş, boyun ve kuyruk bölgesine ait toplam 38 farklı başlıkta anomali ayrı ayrı değerlendirilmektedir. Bu değerlendirme sonucunda %4’in altında normal morfolojili sperm gözlenmesi durumu Teratozoospermi olarak tanımlanır. Bu oranın altı ve üstündeki değerler döllenme ve gebelik oluşması yönünden önemli bulunmuş ise de her laboratuarın kendi kriterlerini belirlemesi ayrıca önem arz etmektedir. Bir başka deyişle Kruger'e göre yapılan sınıfta sınıflamada %4 normal formların altında değerler çıktığında, anomalilerin alt dağılımına bakılmaktadır. alt dağılımda sperm başına ait anomaliler şiddetli ve hafif olarak ayrılmaktadır. merkezimizde Kruger kriterlerine göre şiddetli sperm baş anomalilerinin %80'den fazla görülmesi önemli kabul edilmektedir. Semen analizi sonucuna göre çifti bilgilendirirken bu durumu açıklamak önemlidir.
Sperm üretimi (spermatogenez) kompleks ve hassas bir süreç olup, genetik yapıya vücudun iç ortamına ya da dış etkenlere bağlı olarak değişik aşamalarda meydana gelen bozulmalar teratozoospermiye neden olabilir.
Sperm morfolojik anomalilerinin şiddetli olanları spermin dölleme kapasitesini değişik oranlarda olumsuz etkilemektedir. En önemli anomaliler büyük baş (Megalo head, Makrosefali), yuvarlak baş (Round head, Globozoospermia) ve kuyruğa ait anomali olup sperm baş bölgesinde de anormallikle birlikte görülen Tail-stump sendromlarıdır. Bu anomaliler, mevcut oldukları örneklerde yüksek oranda bulunmaları ve dolayısıyla normal sperm seçiminin çoğunlukla mümkün olamaması nedeniyle yüksek döllenme başarısızlığı, kötü ve / veya yavaş embriyo gelişimi blastosist evresine ulaşmada başarısızlık görülebilmektedir.
Büyük Baş (Makrosefali, Megalo head):
Sperm başının normal boyutlardan büyük çoğunlukla düzensiz yapıda ve multinükleer (çok çekirdekli) olması durumudur. Çoğunlukla birden çok başın ve kuyruğun birarada olduğu (polyploid, makronükleer) düzensiz formlar olarak göze çarpar. Bu anomalinin mevcut olduğu örneklerde başsız (pin-head) spermlerede sıklıkla rastlanır. Büyük başlı spermlerin spermatogenez sonucunda oluşması gereken 4n (çok çekirdekli) yapısının birbirinden ayrılamadan gelişmesi nedeniyle oluştuğu bilinmektedir. 2007 yılında yapılan bir çalışmada, sperm mayoz bölünme mekanizmasında önemli rolü olan bir gen bölgesindeki "aurorakinase c" eksikliğinin; üzerinde çalışılan 10 infertil erkekte de mevcut olduğu saptanmıştır. Ayrıca dış etkenler nedeniyle veya zamanla spermin mayoz bölünme mekanizmasında meydana gelebilecek problemlerinde sorumlu olabileceği öne sürülmektedir.
Bu anomalinin baskın olduğu örneklerde aynı zamanda sperm sayısı, hareketliliği ve canlılığının da düşük olması nedeniyle yeterli sperm elde edilebilmesi için bazen cerrahi yola (Testiküler sperm ekstraksiyonu, TESE) başvurulması gerekebilmektedir.
Merkezimiz tarafından yapılanlar da dahil olmak üzere, birçok çalışmada büyük baş sperm sendromu olan vakaların embriyolarında yüksek oranda kromozomal anomali olduğu saptanmıştır. Ayrıca spermlerde yapılan kromozom incelemesinde (FISH tekniği)anormallik oranı yüksek bulunmaktadır. Büyük başlı, amorf spermlerle mikroenjeksiyon sonrasında döllenme başarısızlığı, kötü embriyo gelişimi, embriyolarda yavaşlama veya duraksama, düşük gebelik oranları ve yüksek oranda gebelik kayıpları gözlenmektedir.
Bu sendroma sahip vakalarda, az sayıdaki normal veya göreceli normal spermlerin seçilmesi çok önemlidir. Spermlerin klasik yöntemden farklı olarak çok büyük büyütme ile seçilmesi IMSI yöntemi adını almaktadır. Normalde 200 büyütme ile seçilen spermler bu teknikle 6000 kez büyütülmekte ve sperm DNA hasarına yol açabilen vakuollerin varlığı tanımlanabilmekte ve bu bozuklukları taşımayan spermlerin seçimi mümkün olmaktadır.
Günümüzde makrosefal yada çok büyük başlı spermlerin ağırlıklı olduğu örneklerde IMSI yöntemi ile sperm seçimi ve mikroenjeksiyon en yararlı yöntemdir. PGT (Preimplantasyon Genetik Tanı) yöntemiyle kromozomal anomalili embriyoların elenmesi sağlıklı gebelik şansını arttırmaktadır.
 |
 |
 |
||
Yuvarlak başlı spermler, akrozom kısmına sahip olmamaları ve spermin iskelet yapısındaki problemler sebebiyle normalde oval olan ve akrozom kepi içeren baş yapısının bozulması ile oluşur. Akrozom, spermin yumurtayı çevreleyen zona tabakasına bağlanmasını ve içerdiği eritici enzimler sayesinde bu tabakayı geçerek yumurtaya girişini sağlayan yapıdır. Dolayısıyla yokluğunda spermin normal yoldan yumurtayı döllemesi mümkün olmamaktadır. ICSI yöntemiyle bu problem aşılmaktadır fakat spermin DNA yapısındaki problemlerin eşlik etmesi sebebiyle dölleme kapasitesi yine de oldukça düşüktür.
Olgun bir spermin DNA iplikçikleri (kromatin) çekirdeğin içerisinde gevşek bir şekilde paketlenmiş haldedir (olgun DNA). Fakat yuvarlak başlı spermlerde bu yapı sıkı bir şekilde paketlenmiş durumda olduğundan (immatür DNA) yumurta içerisinde spermin DNA iplikçikleri açılamaz ve sonuç olarak döllenme gerçekleşemez. Ayrıca bu formlarda, spermin sentrozom denen ve döllenme esnasında kromozomların hareketinden sorumlu yapıları (iğ iplikçikleri) oluşturan parçasınında hasarlı olduğu ve bu nedenle döllenmenin gerçekleşemediği öne sürülmektedir. Birçok çalışmada bu spermlerin DNA’larında yüksek oranda kırıklar (fragmantasyon) olduğu gösterilmiştir.
İki tip Globozoospermi tanımlanmıştır. Tip I’de spermlerin tamamına yakını yuvarlak başlı spermlerden oluşmaktadır ve akrozom yoktur. Tip II’de ise koni şeklinde bir başla beraber düşük oranda akrozoma sahip spermler görülebilir, ayrıca hareket azlığı eşlik etmektedir.
Bu bozukluktan sorumlu genler tam olarak belirlenememiş olmakla birlikte genetik geçişli olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Yuvarlak başlı spermler üzerinde yapılan Sperm FISH incelemelerinde normal spermlere kıyasla artmış anöploidi (sayısal kromozom anomalisi) oranları saptanmıştır. Genel olarak Globozoospermi vakalarında düşük oranda döllenme ile kötü embriyo gelişimi ve düşük gebelik oranları ve artmış düşükler söz konusudur. Nadiren hiç döllenme göstermeyen vakalar izlenmektedir.
Bu vakalarda merkezimizde uygulanan IMSI (yüksek büyütme ile seçilmiş sperm mikroenjeksiyonu) yöntemiyle akrozom içeren spermlerin daha etkin bir şekilde tespit edilerek ICSI için kullanılması başarı şansını arttırmaktadır.
 |
 |
 |
||
Tail stump defekti, sperm kuyruğunu oluşturan protein yapılarındaki bozukluk ya da eksikliklerden kaynaklanan kısa, küt ve kalınlaşmış kuyruğa sahip en şiddetli sperm kuyruk anomalisidir. Kuyruktaki kalınlaşma, kuyruğu çevreleyen fibröz yapının kontrolsüz gelişmesinden kaynaklanmaktadır ve tail-stump spermlerin tüm alt tiplerinde ortak bir bozukluktur. Genetik geçişli olduğu düşünülen bu anomalinin bazı tipleri ile ilişkili genleri gösteren çalışmalar olmakla birlikte sorumlu genler net olarak belirlenememiştir.
Tail stump sperm örneklerinde canlılık oranı çoğunlukla yüksek olmakla birlikte hareketlilik sperm kuyruk yapısının tamamen bozuk olmasına bağlı olarak çok düşüktür ve tamamıyla hareketsiz örneklere sıklıkla rastlanır. Hareketlilik spermin canlılığını gösteren en önemli parametredir ve dolayısıyla bu vakalarda ICSI için canlı sperm seçimi oldukça güçleşmektedir. Bu nedenle hiç hareketli sperm bulunamayan vakalarda %40'tan az canlılığı belirleyen kuyruk şişme testine (HOST) başvurarak sperm seçimi yapılır. Bir başka çözümde özellikle canlılığın çok düşük olduğu olgularda canlılığı çok daha yüksek olan (%80–90) testiküler sperm kullanımı tercih edilebilmektedir. Tail stump vakalarının bir kısmında normal morfolojiye sahip spermler elde edilebilmekte ve normal vakalara yakın sonuçlar alınabilmektedir.
 |
 |
|
