Azoospermi menide sperm bulunmaması durumudur ve infertilite nedeni ile başvuran çiftlerde %10-15 oranında izlenmektedir. Tıkayıcı azoospermi (obstrüktif azoospermi) ve tıkayıcı olmayan azoospermi (non-obstrüktif azoospermi) olarak iki gruba ayrılır.
Kasım 2019
Azoospermi menide sperm bulunmaması durumudur ve infertilite nedeni ile başvuran çiftlerde %10-15 oranında izlenmektedir. Tıkayıcı azoospermi (obstrüktif azoospermi) ve tıkayıcı olmayan azoospermi (non-obstrüktif azoospermi) olarak iki gruba ayrılır. Tıkayıcı olan grupta testiste sperm üretimi normaldir; ancak sperm kanallarının doğuştan yokluğu, enfeksiyon, ameliyat veya travma gibi nedenlerle sonradan tıkanması gibi nedenlere bağlı olarak sperm iletimi engellenmektedir. Tıkayıcı olmayan azoospermi durumunda ise testiste sperm yapımı yok veya dışarı çıkacak yoğunlukta olmayacak kadar azalmış durumdadır.
Bu olgularda standart yaklaşım yardımcı üreme tekniklerinde mikroenjeksiyon işlemi için gerekli olan spermin testisten (erkek yumurtalığı) operasyon mikroskobu altında Mikro TESE yöntemi ile elde edilmesi işlemidir (Şekil-1). Bu işlem ile testisten sperm elde etme olasılığı %40-60 arasındadır. Dolayısı ile vakaların geri kalanında sperm elde edilememekte ve mikroenjeksiyon işlemi yapılamamaktadır.
Şekil-1: Mikro-TESE işleminde mikroskop altında sperm içeren genişlemiş sperm kanallarının görünümü.
Mikro TeSE’nin başarısız olduğu olgularda tekrarlı uygulamada sperm elde etme olasılığı testisteki sperm aktivasyonu ile ilişkili olup %20-30 arasında değişmektedir. Ancak bu oran sadece ikinci uygulama için geçerli olup sonraki uygulamalarda olasılık daha da azalmaktadır. Diğer taraftan infertilite nedeni de bu oran üzerine etkilidir.
Testiste sperm kanalları içinde ana sperm hücresinden olgun sperm hücresine ulaşana kadar farklı gelişim aşamalarında öncül sperm hücreleri vardır. Bir ana hücreden olgun sperm hücresine ulaşana kadar geçen süre 64-72 gün arasında değişmektedir. Farklı gelişim evrelerindeki bu hücrelerin hepsi sperm kanalları içinde değişik bölmelerde bulunmaktadır. Sperm öncül hücreleri ilk aşamada 46 kromozom yapısı içerirken gelişimleri sürecinde genetik bölünmeye uğrar ve kromozom sayısını yarıya indirirler. Böylece bir kısmında 23,X ve bir kısmında ise 23,Y kromozom yapısı bulunur. Bu aşama tamamlandıktan sonra sperm kendi yapısal gelişimini tamamlama ve olgunlaşma aşamasına girer ve sperm kuyruğu oluşmaya başlar (Şekil-2).
Şekil-2: Testiste sperm kanallarında ana sperm hücresinden olgun spermatozoaya kadar gelişim aşaması.
Sperm kuyruğu oluşmadan hemen önceki aşamada, kromozom yapısının yarıya indiği evredeki hücreler yuvarlak sperm hücreleri (round spermatid); spermin kuyruk oluşumun başladığı hücreler ise elongated spermatid olarak adlandırılmaktadır (Şekil 3a ve Şekil 3b).
Şekil-3: Gelişme aşamasında sperm hücreleri
Mikro TESE’de sperm elde edilemeyen olguların %20’sinde son yıllarda ROSİ yöntemi alternatif bir yaklaşım olarak sunulmaktadır. Bu yöntemde henüz olgunlaşmasını tamamlamamış, kuyruk gelişimi olmamış ve spermatid olarak adlandırılan erken evre yuvarlak sperm hücrelerinin yardımcı üreme tekniklerinde kullanılmaktadır.
ROSİ ile ilk uygulamalar bundan 20 yıl öncesine kadar uzanmaktadır. Mikroenjeksiyon yöntemi ve testisten sperm elde etme yöntemlerinin tanımlandığı 1992 yılında hemen sonra ROSİ ile denemeler başlamıştır. Ancak, bu ilk uygulamalarda elde edilen sonuçlar başarılı olmamıştır. Bu dönemde yapılan 336 embriyo transferinde sadece 9 gebelik elde edilirken (%2.7), sadece 5 canlı doğum bildirilmiştir (%1.5). Ancak, son yıllarda yardımcı üreme teknolojisindeki gelişmelere paralel olarak hem sperm elde etme yöntemlerindeki artan başarı oranı hem de embriyoloji alanındaki gelişmeler sonucunda ROSİ tekniği tekrar gündeme gelmiştir. Bunun sonucunda, Japonya’da Tanaka ve ark. tanımladıkları yöntemler ile ROSİ tekniği kullanılarak 4.090 embriyo transferinde 168 klinik gebelik elde edilmiştir (%4.1).
Bu yöntemde en önemli nokta kullanılacak hücrenin gelişim aşamasındaki düzeyidir. Bu nedenle işlemden önce mutlaka tüm hastalardan sperm örneği alınarak örnekte özel bir mikroskop inceleme yöntemi olan invert mikroskop ile elonge spermatid olup olmadığı değerlendirilir. Ardından standart mikro TESE işlemi ile testisten alınan doku örneklerinde round ve elongated spermatid varlığı değerlendirilir. Bu aşama en önemli işlemlerden biri izlenen yuvarlak hücrelerin diğer sperm dışı hücrelerden ayrılabilmesidir. Bu amaçla, laboratuvarda dikkat edilmesi gerekli ve round/elongated spermatidleri diğer hücrelerden ayıran önemli kriterler şunlardır:
Diğer yuvarlak hücrelerden daha küçüktürler (6.5-8µm).
Normal spermatozoanın baş kısmında bullunan ve spermin oosit ile etkileşmesinde rol oynayan akrozom adı verilen bölge henüz oluşmamış ve hücre içinde parlak bir nokta şeklinde görülür
Hücrenin yüzeyi düzgündür
Round spermatid aşamasında kuyruk yoktur; elongated spermatid aşamasında ise kuyruk yapısı uzamaya başlamıştır.
Round/elongated spermatid elde edilen olgularda mikroenjeksiyon işlemi uygulaması sırasında önemli bir aşama bu sperm hücrelerinde akrozom bölümü bulunmadığı için spermin oosit ile etkileşime geçmesinin mekanik yollarla gerçekleştirilmesini temin etmektedir. Bu amaçla kadından elde edilen oositler piezoeletrik adı verilen bir yöntem ile uyarılarak sperm ile etkileşme geçmeye hazır hale getirilir. Ardından elde edilen round/elongated spermatid mikroenjeksiyon yöntemi ile oositin içerisine yerleştirilir.
ROSİ yöntemi halen daha deneysel bir uygulamadır ve bu uygulamanın bazı önemli sonuçları vardır:
Sonuç olarak, ROSİ tekniği ile round ve elongated spermatid kullanımı Micro-TESE’de sperm elde edilemeyen non-obstruktif azoospermik olgular için bir umut olarak kabul edilmesine rağmen, hastaların uygulama yöntemi ve mevcut/gelecek olası sonuçları hakkında detaylı bilgilendirme yapılarak karar verilmesi ve gerçekleştirilmesi uygun olan bir yöntemdir. Bu olguların, mikro-TESE öncesi tanısal kriterleri, erkek hasta ilaç tedavisi uygulanmasının gerekli olup olmadığı ise net olarak açıklanmamış diğer sorunlardır.
Prof. Dr. Murad Başar
