Preimlantasyon Genetik Tanı Uluslararası Cemiyeti'nin (PGDIS) mozaik embriyolarin transferi için oluşturduğu Position Statement, Reproductive Biomedicine Online Dergisi Ağustos 2019 sayısında yayınlandı.

Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT) sonucunda mozaik tanısı konan embriyolar transfer edilebilir mi?

Eylül 2019

Geneva, Switzerland, April 15-18, 2019 tarihinde yapılan 18. Uluslararası PREIMPLANTATION GENETICS Kongresi’nde cemiyetin kurucu üyeleri ve yönetim kurulu üyelerinden oluşan bir grup tarafından kromozom testi sonucunda mozaik bulunan embriyoların transfer edilmesi ile ilgili bir bildiri yayınlandı. PGDIS kurucu üyesi ve 2013-2015 yılları arası Uluslararası PGT Camia’sının başkanlığını yapmış olan Prof. Dr. Semra Kahraman’ın da aralarında bulunduğu 20 kişilik ekip tarafından (Cram DS, Leigh D, Handyside A, Rechitsky L, Xu K, Harton G, Grifo J, Rubio C, Fragouli E, Kahraman S, Forman E, Katz-Jaffe M, Tempest H, Thornhill A, Strom C, Escudero T, Jie Q, Munne S, Simpson JL, Kuliev A) mozaik embriyo transferi ile yapılan olguların sonuçları ve güncel literatür eşliğinde transfer edilmesi öncelikli tercih edilecek mozaik embriyoların tanımlanmasını sağlayan kılavuz oluşturuldu.

Preimplantasyon genetik tanı (PGT), embriyodan biyopsi ile alınan hücrelerin kromozom yapılarının değerlendirilmesidir. Böylece sağlıklı embriyoların transferi ile gebelik şansının artırılması ve düşük oranını azaltarak canlı doğuma ulaşabilen gebeliklerin sayısının arttırılması amaçlanmaktadır.

Mozaisizm, alınan biopsi örneğinde farklı kromozom dizilimlerinin bulunmasıdır. Günümüzde next generation sequencing (NGS) yöntemi ile embriyoda mozaisizm tespit çok başarılı bir şekilde tanımlanabilmektedir. NGS yöntemi ile embriyolardaki mozaik monozomi, mozaik trizomi ve hatta delesyon (silinme) ve duplikasyon (iki kopya olarak tekrarlanması) gibi küçük bölge değişimlerini içeren segmental mozaisizmler tanımlanabilmektedir.

Embriyolarda mozaiklik oranının dünyadaki farklı merkezlerden rapor edilen bilgiler ışığında %5-10 civarında olduğu bildirilmektedir. Uluslararası literatürde 500 civarında sağlıklı doğum bildirilmiştir. Bu raporlarda mozaik embriyo transferi ile oluşan gebeliklerde anomali bildirilmemiştir.

Embriyoda mozaikliğin %40’in altında olması düşük oranlı mozaisizm olarak tanımlanmaktadır. Diğer mozaik olarak tanımlanmakla birlikte aslında tümüyle sağlıklı (euploid) embriyolardır.

Embriyodan biyopsi yapılma şekli ve alınan hücrelerin incelenme tekniğine bağlı olarak gerçekte mozaik olmayan bir embriyonun mozaik olarak tanımlanmasına yol açabilmektedir. Bu nedenle embriyoloji ve genetik laboratuvarlarında yapılan işlemlerin uygunsuzluğu mozaiklik oranının artışına yol açabilmektedir.

Oluşturulan kılavuz hem çiftleri ve hem de IVF uzmanlarını bu konu hakkında bilgilendirmek ve önerileri paylaşmayı amaçlamaktadır

Embriyo gelişimini ve embriyodan biyopsiyi yapacak Embriyoloji Laboratuvarı için öneriler;

• Embriyoya yapılan biyopsinin tekniği son derece önemlidir. Biyopsi sonucu trofoektoderm hücrelerinden elde edilen hücre sayısı 5’in altında ise yetersiz veri nedenli doğru değerlendirme yapılamayabilir ve embriyo sağlıklı olduğu halde mozaik olarak tanımlanabilir, bu nedenle elde edilecek hücre sayısının 5 ile 10 hücre arasında olması önerilmektedir.

• Lazer ile biyopsi yapılırken lazer atışlarının mümkün olduğunca kısa süreli ve trofoektoderm hücre bağlantı noktalarından atışlar yapılmalıdır.
• Laboratuvarda mozaisizm oranı belirtilen değerlerin üzerinde saptanıyorsa kullanılan biyopsi tekniği ve genetik hücre inceleme tekniğinin gözden geçirmesi önerilmektedir.
• Literatürde %20’den düşük oranda mozaisizm saptanan embriyolar normal olarak kabul edilmektedir. %80 üzerinde mozaisizm saptanan embriyolar ise anormal kabul edilmektedir. Bu oranlar arası mozaisizm saptandığında her laboratuvar kendi güvenli sınırlarda mozaiklik oranlarını belirlemeli ve bu bilgiler ışığında çiftlere transfer edilecek mozaik embriyolar için bilgi vermelidir. Öneri ise düşük oranlı mozaik embriyoların transfer için seçilmesi doğrultusundadır

IVF Klinisyenleri için öneriler;

• Mozaiklik laboratuvarlardaki teknik nedenlerle ortaya çıkabileceği ve mozaik tanısı konulan embriyonun aslında tümüyle sağlıklı bir embriyo olabileceği çiftlere anlatılmalıdır.
• PGT bilgilendirme ve onam formuna mozaik embriyo nedir, transfer edilirse olası sonuçları nelerdir ve gebelik nasıl takip edilmelidir bilgileri eklenmeli ve bilgilendirme yapan kişi tarafından çiftlere detaylı olarak açıklanmalıdır.
• Mozaik embriyo transferi yerine her zaman tümüyle sağlıklı bir embriyonun transferi öncelikle yeni bir IVF denemesi önerilmelidir. Yapılacak yeni denemede tümüyle sağlıklı embriyo bulma ihtimali çiftin kendi durumuna göre gerçekçi olarak tartışılmalı, eğer bu ihtimal çok zayıfsa o zaman düşük oranlı mozaik embriyo transferi seçeneği çift ile tartışılmalıdır. Bu önerilere rağmen çift öncelikli olarak mozaik embriyosunun transferini talep edebilir, o zaman düşük oranlı mozaiklik gösteren ve riskli kromozomları içermeyen mozaik embriyoların transferi düşünülmelidir.

Mozaik embriyo transferi sonrasında oluşan gebeliklerde mutlaka prenatal testler yapılması gereklidir. 14. haftadan sonra erken amniosentez önerilir. Gebeliğin daha erken haftaları için, 10. haftadan sonra 24 kromozumun değerlendirildiği non-invaziv prenatal test (NIPT) önerilir. Ultrasonografi, Doppler ultrasonografi ve PAPP-A testleri de yardımcı testler olarak kullanılabilir.

Transfer edilmesi düşünülen mozaik embriyolar için öncelikli tercih edilecekler için öneriler;

1. Öncelikle düşük oranlı (%20-%40) mozaik embriyoların transferi yüksek oranlı mozaik embriyolara göre tercih edilmelidir.
2. Uniparental dizomi yapabilecek 14 ve 16 nolu mozaik kromozomların ciddi intrauterin gelişme geriliğine yol açması nedeni ile transferleri en az öncelikli olarak bildirilmiştir. Canlı doğum sonrası sendrom oluşturabilecek kromozomların ( trisomy 16, 18, 21 and 45,X, 47,XXY, 47,XXX) transferi tercih edilmemelidir.

PGT ve gen teknolojilerdeki gelişim, genetik anormalliklerin embriyo transferi öncesinde çok başarılı bir şekilde tanımlanmasını sağlamıştır. IVF gebeliklerinde doğal yolla oluşan gebeliklere göre bebeklerde kromozom bozukluklarında artış görülmemektedir. Transfer edilmiş mozaik embriyoların verileri ve gebelik sonuçları incelendiğinde düşük oranlı mozaik embriyoların transferi ile risk oluşması çok düşük bir ihtimaldir. Bu nedenle düşük riskli mozaik embriyoların transferi çiftler tarafından tercih edilebilir bir seçenek olmuştur. Riskler ayrıntılı olarak tartışılıp gebelik olduktan sonra yapılacak takip şekli detaylı anlatılarak düşük riskli mozaik embriyo transferi önerilebilir.