Endometrium, rahimin hormonlara duyarlı olan ve embriyonun yerleştiği en iç tabakasıdır. Başarılı embriyo tutunması ve pozitif gebelik sonucu için iyi kalite embriyo dışında, embriyo ile senkronize gelişmiş alıcı bir endometrium gereklidir. Gebelik için embriyo transferi öncesinde minimum endometrium kalınlığının 7-7,5 mm olmasını ve daha da önemlisi patterninin 3 çizgi şeklinde görülmesini beklemekteyiz. Literatürde ince endometrium tanımlaması için birçok sınır değer olsa da genel kabul edilen endometriumun 7 mm altında olmasıdır.

İnce Endometriyum Nedir?

Mart 2019

Endometrium, rahimin hormonlara duyarlı olan ve embriyonun yerleştiği en iç tabakasıdır. Başarılı embriyo tutunması ve pozitif gebelik sonucu için iyi kalite embriyo dışında, embriyo ile senkronize gelişmiş alıcı bir endometrium gereklidir. Gebelik için embriyo transferi öncesinde minimum endometrium kalınlığının 7-7,5 mm olmasını ve daha da önemlisi patterninin 3 çizgi şeklinde görülmesini beklemekteyiz. Literatürde ince endometrium tanımlaması için birçok sınır değer olsa da genel kabul edilen endometriumun 7 mm altında olmasıdır.

İNCE ENDOMETRİUM NEDENLERİ NELERDİR?
- Endometriumun hasar gördüğü ve rahim içi yapışıklık (sineşi) oluşumuna neden olan durumlarda görülür.
- Rahim içi yapişıklıklar

• Küretaj öyküsü
• Rahim içinde submukoz myomların cıkarılması, adenomyozis, doğuştan uterusun yapısal bozuklukları nedeni ile yapılan ameliyatlar
• Geçirilmiş endometrit (endometriumun iltihabı) gibi nedenlerle oluşmaktadır.

- Uterusun doğuştan yapısal bozukluklarında herhangi bir müdahale geçirmeden de eşlik eden ince endometrium görülebilir.
- İdiyopatik (nedeni bilinmeyen) ince endometrium
- Konjenital adrenal hiperplazi hastalarında sürekli yüksek seyreden progesteron seviyelerine bağlı ince endometrium görülür.

İNCE ENDOMETRİUMDA TEDAVİ SEÇENEKLERİ NELERDİR?

İnce endometrium tedavisi için çeşitli yöntemler denenmiştir. Endometrial kalınlığı arttıran en önemli tedavi hormon (estrojen) tedavisidir. Diğer tedavi yöntemlerinin bilimsel olarak kanıtlanmış kesin etkileri olmamakla beraber, rahim zarı estrojen tedavisine rağmen ince kalan hastalarda adjuvan (yardımcı) tedaviler olarak kullanılmaktadır. 

Hormon (estrojen) tedavisi; donma çözme embriyo transferinde adetin 2. gününden başlanarak yüksek dozda estrojen hormonu ağızdan (oral) ya da transdermal (cilt yolu-bant) olarak veya aynı anda her iki şekilde de endometriumu kalınlaştırmak için verilir. Genelde 6-8 mg /günlük dozlarda kullanılmakla birlikte ilaç dozunun günlük 12-16 mg’a kadar yükseltildiği çalışmalar mevcuttur. Ancak ilaç dozunu arttırmanın endometrium kalınlığını daha fazla arttırmaya yönelik pozitif etkisi gösterilememiştir. Kliniğimizde genellikle günlük 6-8 mg dozda estrojen replasmanı tedavisini tercih etmekteyiz. 

İnce endometriumda adjuvan (yardımcı) tedaviler;

• Düşük doz aspirin; endometrial kan akımını arttırması, subendometrial kasılmayı azaltması nedeni ile düşük doz aspirinin ince endometrium tedavisinde yeri olabileceği düşünülmüştür. Ancak yapılan çalışmaların bir kısmı fayda sağladığını belirtirken bir kısmında aspirinin etkisiz olduğu bildirilmiştir. Dondurma-çözme transferinde estrojen tedavisine ek olarak günlük 100 mg aspirin eklenmesi önerilmektedir.
• Pentoksifilin; vasodilatasyon (damar genişlemesi) etkisi nedeniyle tedavide kullanılmaktadır. Çalışmalarda günlük 800 mg dozlarda kullanılmaktadır ancak etkinliği kanıtlanmamıştır.
• E vitamini; antioksidan ve vasodilatasyon etkisi nedeni ile özellikle pentoksifilin ile birlikte kullanılmaktadır. E vitaminin 400 IU-1000 IU arası değişken dozlarda kullanımı bildirilmiştir. Bu kombine tedavinin gebelik sonuçları üzerine pozitif katkısı gösterilememekle birlikte endometriumu ince kalan olgularda estrojen tedavisine ek olarak kullanımı önerilmektedir. 
• Sildenafil; vasodilatasyon ve endometrial kan akımını arttırması nedeni ile vajinal yoldan kullanımı önerilmektedir. Günlük 100 mg dozlarda tedavi başlangıcından itibaren yumurtlamayı tetikleyici ilaç gününe ya da embriyo transfer gününe kadar kullanılması önerilmektedir. Çalışmalarda endometriumu kalınlaştırıcı etkisi net olarak gösterilememiştir. 

Ayrıca son yıllarda estrojen tedavisi ve adjuvan tedavilere rağmen yeterli kalınlığa ulaşmamış ince endometrium olgularında, endometrium kalınlaştırıcı ve gebelik şansını arttırıcı etkileri gösterilmemiş olmasına rağmen araştırma düzeyinde olan yeni uygulamalar şunlardır:

 Granülosit-Koloni Stimulating Faktör (G-CSF); granülosit ve kök hücre üreten bir glikoproteindir. G-CSF’ye ait reseptörler kemik iliği öncü hücreleri dışında endometrium ve trofektoderm (embryo dış hücreleri) üzerinde de bulunur. Endometrial hücre çoğalması ve farklılaşmasını sağlar. Yumurtlamayi tetikleme günü 30 IU (300mcg/ml Filgrastim) intrauterin (rahim içine) uygulanır. Ardından 2 gün sonra kontrolde endometrium 7 mm altında ise ikinci kez tekrar uygulanır. İnce endometrium tedavisinde klinik sonuçlar üzerine etkisi gösterilememiştir.

• Otolog Plateletten Zengin Plazma (PRP); hastanın kendi kanından ayrıştırılan trombosit hücrelerinden zengin plazma hazırlanması işlemidir. Bu plazma, embriyonun tutunma sürecinde etkili olan çok sayıda büyüme faktörüni ve yüksek oranda trombosit hücresini  içermektedir. İlk olarak 2015 yılında kullanılmıştır. Yüksek doz estrojen tedavisine rağmen ince endometrium saptanan olgularda rahim içerisine verilerek uygulanmıştır. Steril şartlarda 0,5 – 0,8 ml hazırlanmış plazma rahim içine uygulanmaktadır. Bazı yayınlarda 3 gün sonra yapılan kontrolde endometrium 7 mm altında ise ikinci kez uygulanmıştır. Bu konuda yayınlanan az sayıda  çalışma işlemin endometrium kalınlığını arttırıcı etkisini göstermete yetersiz kalmıştır.

• Kök Hücre tedavisi; Hastanın kendi kemik iliği aspire edilerek kültür şatlarında çoğaltılan kemik iliği kaynaklı kök hücreler rahim içerisine uygulanmaktadır. Ardından estrojen-progesteron tedavisi birkaç ay kullanılması önerilmiştir. Farklı bir yöntem olarak G-CSF uygulaması ile hastanın kanından ayrıştırılan kemik iliği kaynaklı kök hücreler girişimsel radyoloji tarafından rahim duvarı arterlerinin içine verilmiş, ardından estrojen tedavisi ile rahim içi kalınlık artışı takip edilmiştir. Bu uygulamalar henüz deneme aşamasında olup medikal ve cerrahi tedavilere yanıtsız ciddi ince endometriumu olan hastalarda deneysel olarak uygulanmaktadır, ancak kesin etkileri henüz gösterilememiştir. 

İnce endometrium tedavisinde Histeroskopinin Yeri

İnce endometrium tanısı alan hastalarda rahim içinde yapışıklık veya adenomyozis, myom gibi yapısal anomali olduğu düşünülüyorsa histeroskopi tedavi seçeneği olarak önerilebilir. Histeroskopi ile rahim içi normal ve normale yakın hacim ve forma dönüştürülebilir ancak histeroskopinin endometriyal kalınlığı arttırıcı etkisi gösterilememiştir. Bu nedenle transfer öncesinde hormon tedavisi ile endometrial hazırlık yapmak daha uygundur. Rahim içi yapışıklıkların tekrarını önlemek için ameliyat sonrasında rahim içi araç (RIA) uygulaması, rahim içine hyaluronik asit veya anti-adezyon bariyer jel uygulaması ve hormonal tedaviler yapılmaktadır. Ancak bu tedavilere rağmen ileri düzey yapışıklıklarda % 3  -% 62,5 tekrarlama riski mevcuttur.

Op. Dr. İpek Nur BALIN DÜZGÜNER