Kısırlık, bir çiftin bir yıl süre ile herhangi bir korunma yöntemi uygulamadan düzenli cinsel ilişki kurabilmiş olmalarına rağmen çocuk sahibi olamamaları halidir. Günümüzde kısırlık % 50'den fazla oranda erkeğe ait sebeplerle ortaya çıkmaktadır. Gerek kısırlık konusundaki araştırmaların...
Ocak 2009
Doç. Dr. Semih Özkan erkek kısırlığı ile sık sorulan soruları yanıtlıyor.
Kısırlık, bir çiftin bir yıl süre ile herhangi bir korunma yöntemi uygulamadan düzenli cinsel ilişki kurabilmiş olmalarına rağmen çocuk sahibi olamamaları halidir. Günümüzde kısırlık % 50'den fazla oranda erkeğe ait sebeplerle ortaya çıkmaktadır. Gerek kısırlık konusundaki araştırmaların erkek kısırlığı yönünde gelişmesi, gerekse genetik bilimi alanındaki ilerlemeler erkek kısırlığı sebeplerini daha iyi anlamamıza sebep olmaktadır. Değişen teknolojik koşullar, çevre kirliliği, yaşam alışkanlıklarındaki değişkenlikler ve yapay gıdalar gibi nedenler ile erkeklerde sperm sayı ve kalitesi giderek düşmektedir.
Erkek kısırlığına sebep olan faktörler nelerdir?
Erkeklerde kısırlık sebeplerini incelerken bu mekanizmayı baştan sona tanıtmak gerekir. Erkek üreme organlarının işlevlerini doğru ve yeterli olarak yerine getirebilmeleri için beyin alt kısmında bulunan ‘hipofiz’ adlı bezin salgıladığı FSH ve LH hormonlarına gereksinim vardır. Bu iki hormon testisin düzenli çalışarak testosteron hormonu ve sperm üretimi yapmasını sağlar. Bu mekanizmadaki bozukluk ve aksaklıklar sperm yapım problemlerine neden olurlar.
Testislerde hormonların uyarısına yanıt vererek sperm üretecek hücrelerin, yani üreme hücrelerinin bulunması gerekir. Bu hücreler çok hassas olduğundan, çevresel koşullardan olumsuz olarak etkilenirler, örneğin radyasyona maruz kalmak bu hücrelerin sperm üretimini durdurmasına sebep olabilecektir. Diğer yandan kanser tedavisinde kullanılan ilaçlar, vücut geliştiren sporcuların yüksek dozda kullandığı androjen ilaçlar, alkol, marihuana, eroin gibi bağımlılık yapıcı maddeler sperm üretimini önemli oranda engellemektedir.
Sperm sayı ve kalitesi üzerine olumsuz etkisi olan bir başka faktör de sigara kullanımıdır. Yapılan araştırmalar, sigara içeriğindeki zehirli maddeler, nikotin ve sigara içimi sırasında yanma ile ortaya çıkan hidrokarbonların olumsuz etkilerine işaret etmektedir.
Erişkin bir erkekte geçirilen kabakulak enfeksiyonu ‘kabakulak orşiti’ adı verilen testis iltihabına sebep olabilir. Bu durum testis dokusunda kalıcı hasara sebep olarak sperm üretimini azaltabilir veya tamamen engelleyebilir.
İnmemiş testis olarak adlandırılan durum testislerin normalde olması gereken yerden farklı olarak kasık kanalında veya karın içerisinde bulunmasıdır. Testislerin yeterli fonksiyon gösterebilmesi için vücut ısısından 1–1,5°C derece daha düşük ısılı bir ortamda bulunmaları gerekir. Bu yüzden de testisler vücut dışında halk arasında torba (skrotum) adı verilen yapıların içerisinde bulunur. Doğum sonrası erkek bebeklerde testislerin torbaların içine inmemesi, problemin uzun süre fark edilememesi ve düzeltilmemesi durumunda gelecekte kısırlığa sebep olması kuvvetle muhtemeldir. Erkek bebeklerde testisler torbaların içinde değil ise çocuk bir yaşına gelmeden önce ameliyat ile yerine konmalıdır.
Erkek kısırlığına sebep olan problemlerden bir diğeri de varikosel dediğimiz testis toplardamarlarının genişlemesidir. Varikosel varlığı bu bölgede damar içerisinde kanın göllenmesine, testiste beslenme bozukluğuna ve bölgesel ısı artışına bağlı olarak sperm hareket, sayı ve şekil bozukluğuna sebep olur. Varikosel spermlerde DNA kırılmalarına neden olabilmektedir. Ayrıca varkosele bağlı sperm hasarı infertiliteye yol açabilmektedir. Öne sürülen mekanizma varikoselin reaktif oksijen serilerinin üretimini azaltması ile oksidatif strese yol açmasıdır. Bu durumda tüp bebek yapımında bile gebelik başarısı önemli oranda düşebilir. Varikoselin tedavisi de sadece cerrahi olarak yapılabilir.
Diğer yandan böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği gibi sistemik hastalıklar da erkek kısırlığına neden olabilirler.
Erkek kısırlığında %22 oranında tanısı konamayan bir başka hasta grubu daha vardır. Mevcut analiz yöntemleri ile bir etken bulunamaz. Tek çözüm tüp bebek tedavilerinden faydalanmaktır.
Bazı durumlarda gerçekte testiste sperm üretimi vardır, ancak spermin iletilmesini sağlayan kanallar tıkalı olduğu için sperm vücut dışına çıkamaz. Üretilen spermin iletilmesine etki eden olumsuz faktörler arasında, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve geçirilmiş tüberküloz sayılabilir ve oluşturdukları enfeksiyon sonucu sperm taşıyan kanallarda tıkanıklık yaparak kısırlığa neden olabilir.
Doğuştan sperm kanalının gelişmemiş olması, testiste üretilen spermleri taşıyan kanalların (vas deferens) tek veya sıklıkla çift taraflı olarak olmaması durumudur. Bu kişiler (%50–80 oranında) Kistik Fibrozis adı verilen genetik hastalığın taşıyıcısı olabilirler. Tedavi öncesi eşlerden bu genetik hastalığın taşıyıcılığı araştırılmalıdır. Diğer yandan bu organlara veya komşu olan organlara daha önce yapılan cerrahi müdahaleler, prostat, vezikülo seminalis kistleri veya taşların varlığında testislerde sperm üretimi devam etmesine rağmen kanal bütünlüğü bozulduğu için dışarı çıkış engellenmiş durumdadır.
Diyabet, nörolojik hastalıklar, travma sonucu bel omurlarının hasar görmesi, mesane veya idrar kanalı ameliyatları sonrası ejakülasyon (boşalma) sırasında meninin penisten gelmesi yerine mesaneye doğru geri kaçması da erkek kısırlığı sebepleri arasında yer alır.
Erkek kısırlığının tedavisinde tıbbi ve cerrahi tedaviler yapılabilir. Enfeksiyonların tedavisi ve bazı hormon bozukluklarının tedavisi tıbbi tedavilerdir. Cerrahi tedaviler ise kanal tıkanıklıklarını açmaya yöneliktir. Ancak bu ameliyatlar yerine günümüzde daha başarılı sonuçlar elde edildiğinden tüp bebek tedavileri tercih edilmektedir.
Menide sperm bulunamadığı durumlarda cerrahi yollarla testis içinden sperm aramak gerekir. Sperm bulmak için değişik yöntemler kullanılabilir. Testiste sperm üretiminin var olduğu bilinen durumlarda iğne ile testisten sperm alınması yani TESA tekniği uygulanmaktadır. Testiste sperm üretiminin olup olmadığının net olarak bilinemediği durumlarda mikro - TESE dediğimiz cerrahi yöntem ile ameliyat mikroskobunun 30 kat büyütme avantajından yararlanarak sperm elde edilebilir. Bu yöntem bilinen diğer cerrahi yöntemlere göre % 50 daha fazla sperm bulma şansı verir. Bu ameliyat yöntemi ile sperm üretiminin gerçekleştirildiği tubulus adı verilen ince borucuklar ameliyat mikroskobu altında büyütülerek görülür hale getirilir. İçerisinde sperm bulunma olasılığı yüksek olan tubuluslar araştırılır. Hastanın doku kaybı bu yöntemde çoklu biyopsi yöntemine göre 70 kat daha az olmaktadır. Mikro-Tese tekniği ile sperm elde etme oranı merkezimizde %52 oranındadır. Daha önce çoklu testis biopsisi (TESE) yapılan ve sperm bulunamayan vakalarda micro-TESE yöntemi uygulandığında %28–30 oranında testislerden sperm bulunabilmektedir. Bu nedenlerle gelişmiş merkezlerde bu yöntem tercih edilmektedir.
|
|
|
|
| Mikro-TESE yöntemi ile sperm aranması | ||
|
Erkek kısırlığına yol açan genetik sebepler nelerdir? Bu durumda tedavide nasıl bir yol izlenmektedir? Kısırlık sorunu yaşayan erkeklerin yaklaşık %10–15 inde genetik bozukluklar görülmektedir. Normalde erkeklerde 46 XY, kadınlarda 46XX kromozom yapısı bulunur. 47XXY ( Kleinefelter) veya 45XO gibi sayısal kromozom anomalileri yada kromozomlar arası translokasyon (kromozom parçacıklarının bazı bölgelerde kırılıp başka bir bölgeye yapışması) veya inversiyon (kırılan bölgenin ters dönerek yapışması) gibi durumlarda sperm üretimi olmayabilir. Ayrıca Y kromozomu üzerinde sperm üretiminden sorumlu olan genler bulunmaktadır. Bu genlerin doğuştan silinmiş olup olmadıkları araştırılmaktadır. AZF bölgesi adı verilen bu bölgedeki silinmenin varlığı önceden mutlaka araştırılmalıdır. Bazı bölgelerin tümüyle silinmiş olması durumunda sperm üretimi yapılamayacağından Mikro-TESE işlemi yapılması boşuna olacaktır.
Y kromozomundaki fertilite ile ilgili bölgelerin şematik gösterim
Y kromozomu mikrodelesyon analizinin PCR ve Jel elektroforez tekniği ile elde edilen görüntüsü
|
|
|
Erkek kısırlığına yol açan genetik sebepler nelerdir? Bu durumda tedavide nasıl bir yol izlenmektedir?
Kısırlık sorunu yaşayan erkeklerin yaklaşık %10–15 inde genetik bozukluklar görülmektedir. Normalde erkeklerde 46 XY, kadınlarda 46XX kromozom yapısı bulunur. 47XXY ( Kleinefelter) veya 45XO gibi sayısal kromozom anomalileri yada kromozomlar arası translokasyon (kromozom parçacıklarının bazı bölgelerde kırılıp başka bir bölgeye yapışması) veya inversiyon (kırılan bölgenin ters dönerek yapışması) gibi durumlarda sperm üretimi olmayabilir. Ayrıca Y kromozomu üzerinde sperm üretiminden sorumlu olan genler bulunmaktadır. Bu genlerin doğuştan silinmiş olup olmadıkları araştırılmaktadır. AZF bölgesi adı verilen bu bölgedeki silinmenin varlığı önceden mutlaka araştırılmalıdır. Bazı bölgelerin tümüyle silinmiş olması durumunda sperm üretimi yapılamayacağından Mikro-TESE işlemi yapılması boşuna olacaktır.
|
|
|
|
| IMSI Sistemi |
|
8050 büyütme (Normal ve ufak vakuoller içeren spermler) |
Menide giderek sperm azalması halinde ileride hiç sperm olmayabileceğinden sperm dondurma ve saklama işlemi yapılabilir.
Özellikle kanser tedavisi gören hastalarda sperm üretimi tamamen etkilenebileceği için tedavi öncesinde sperm dondurup saklamak bu hastaları gelecekteki muhtemel kısırlık sorunundan koruyacaktır. Bu hastalarda kanser tanısı konulduğu zaman kemoterapi ve radyoterapi planlanıyor ise sperm dondurma işlemi bu tedavilerden önce yapılmalıdır.
Yardımcı Üreme Teknikleri alanındaki en son gelişmelerden birisi olan IMSI (Yüksek mikroskobik büyütme ile normal yapıda olduğu saptanan spermin mikroenjeksiyonu) uygulamasıdır.
Mikroenjeksiyon işlemi (Klasik ICSI), 200–400 kat mikroskobik büyütme altında, hareketli spermler arasından, şekil olarak en düzgün olanların seçilmesine imkan vermektedir. Fakat bu durum spermin dölleme, embriyo gelişimi ve gebelik için çok önemli olan anomalilerinin tanımlanmasına imkan vermemektedir. IMSI işleminde kullanılan yüksek büyütmeli objektifler ve özel optik sistemler aracılığı ile mikroenjeksiyon için hazırlanan spermleri 8050 kata kadar büyütmek ve spermin başı içerisindeki DNA anomalilerini yapıları ayırt ederek seçim yapmak mümkün olmaktadır.
Yapılan çalışmalarda; sperm başı içerisindeki genetik materyali içeren çekirdek kısmında bulunan vakuoller (sıvı dolu kesecikler), DNA yapısında hasar bulunabileceği konusunda ipucu vermektedir. Sperm DNA yapısındaki hasarlar, döllenme başarısızlığı, embriyo gelişiminin durması, kötü ve/veya yavaş embriyo gelişimi gibi problemlere sebep olabilmekte ve dolayısıyla gebelik şansını olumsuz etkilemektedir.
Özellikle şiddetli erkek faktörü olan vakalarda, tekrarlayan tüp bebek başarısızlığında ve nedeni izah edilemeyen infertilite durumlarında, spermin rolünü anlamaya ve uygun yapıdaki spermlerin seçilmesine olanak veren IMSI sistemi; blastosist evresine ulaşabilecek iyi embriyoların gelişimine de imkan vermesi yönünden bu alandaki yeni ve önemli gelişmelerden birisidir.
Yapılan klinik çalışmalar da, özellikle sperm problemleri nedeniyle tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı olan ve şiddetli sperm problemleri olan vakalarda uygulanan IMSI ile yüksek gebelik oranları elde edilmiştir.
Kısırlık sorunu olan çiftler IVF merkezi seçimi yaparken merkezin özelliklerini iyi araştırmalıdırlar. Yıllık kaç IVF uygulaması yapıldığı, elde edilen sperm bulma ve gebelik oranları sorgulamalıdırlar. IVF merkezinde çalışan ekibin eğitim ve deneyimleri ve laboratuarın yeterlilik koşulları öğrenilmeli, rutin uygulamalar dışında başarıyı arttıran ileri teknikleri kullanıp kullanmadıklarını sorgulamalıdır.
“Erkek kısırlığı ile ilgili başvuru yapılacaksa öncelikle IVF merkezinde çalışan Jinekologlar dışında erkek kısırlığı konusunda uzman ürolog varlığı çok önemlidir. Erkek kısırlığı jinekolog tarafından değerlendirilemez ve ürolojik işlemler mutlaka uzman ürologlar veya androloglar tarafından yapılır. Özellikle azospermisi olan ve menide hiç sperm bulunmayan erkeklerde sperm MİKRO-TESE denilen özel bir teknikle elde edilebildiğinden bu konuya hakim bir ürolog varlığı sorgulanmalıdır. Bu işlem genel anestezi ile yapılacağından ameliyathane ve anestezi şartları sorgulanmalıdır. MİKRO-TESE yöntemi ile sperm bulma başarısı sorgulanmalıdır. Erkek kısırlığında genetik testler önem kazandığından IVF merkezinin bu testleri sunup sunmadığı sorulmalıdır. Şiddetli erkek kısırlığı tedavisinde başarı IVF merkezi, androloji-üroloji ve genetik merkezlerinin ortaklaşa çalışmaları ile sağlanmaktadır, bu nedenle bu bölümlerinin birbiri ile koordineli çalışıp çalışmadığı araştırılmalıdır.
Tüp bebek işleminde kaç embriyo transfer edildiği ve merkezin çoğul gebelik oranları da sorulmalıdır. Çoğul gebelik oranının yüksek olmadığı bir merkez olmasına dikkat edilmelidir.
Doç. Dr. Semih Özkan
