Bir çiftin korunmasız düzenli cinsel ilişkiye rağmen bir yıl içerisinde gebe kalamaması durumuna infertilite (kısırlık) denir. Yapılan çalışmalar, eğer herhangi bir problem yoksa, kadın yaşının 35’in altında olduğu ailelerde bir yıl içerisinde gebe kalma şanslarının %90’lar üzerinde olduğunu göstermektedir. Çiftlerin yaklaşık %10-15 ‘inde infertilite bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır.

Genel olarak bakıldığında; çiftlerin %40-50’si kadına bağlı faktörler, % 30-50’ı erkeğe ait nedenler yüzünden gebe kalmada sorun yaşamaktadır. % 10–20 oranda çitflerin her ikisinde de problem olduğu gözlenmiştir. Olguların % 10-15’inde ise standart araştırmalar ile hem kadında hem de erkekte herhangibir kısırlık yapıcı neden bulunamayabilir. Bu duruma “Açıklanamayan infertilite” adı verilir.

Kadına ait faktörlerin; %30–40 yumurtlama problemleri, %30–40 tüplere bağlı sorunlar, %10–15 rahim ağzı sorunları, rahimin doğumsal bozuklukları, bağışıklık sistemi bozuklukları gibi diğer birtakım nedenler olduğu görülmüştür.

Genel olarak eslerin herhangi bir korunma yöntemi uygulamadan ve düzenli cinsel ilişkiye girmelerine rağmen 1 yıl boyunca gebe kalamaması durumunda doktora müracaat etmeleri önerilir. Ancak günümüzde evlilik yaşının artması ile beraber özellikle bayan yaşı 35’in üzerinde olan çiftlerde 1 yılı beklemeden daha erken dönemde kontrolden geçmeleri önerilebilir. Kadın yaşı 40’i aşsınca biraz daha hızlı davranılması iyi olacaktır.

Günümüzde değişen sosyal ve kültürel koşullar nedeniyle daha ileri yaşlarda evlenerek çocuk sahibi olmayı geciktiren kadınların sayısı artmıştır. Bu durumda evlendikten sonra bir yılın dolmasını beklemeden muayene olarak yumurtalık rezervleri ve hormonal tetkiklerini yaptırmaları uygun olacaktır. Kadın yaşının gebelik şansını etkileyen önemli bir faktör olduğu bilinmelidir. Yaşın ilerlemesi ile beraber herhangi bir uygulama ile elde edilecek yumurtaların sayısında ve kalitesinde azalma beklenmektedir. Bu durum tedaviden elde edilebilecek başarı beklentisini de düşürmektedir. Kadın yaşının 35’in üzerinde olması artık çok da oyalanılmaması gerektiği anlamına gelir. Yaş 38’in üzerinde olursa biraz daha hızlı hareket edilmeli, 40’ın üzerinde ise çok hızlı davranılmalıdır. 45 yaşın üzerinde ise artık eve sağlıklı canlı bebekle gitme ihtimali iyice azalmaktadır. Sadece kadın yaşı değil, yumurtalık rezervi de dikkate alınması gereken bir diğer önemli parametredir. Yumurtalık rezerv azlığı, yumurtalıktaki gelişmeye aday foliküllerin azalması anlamına gelir. Bazen kadın yaşı genç olsa da; genetik yatkınlık, endometriosis, daha önce yumurtalıktan ameliyat geçirmiş olmak, sigara içilmesi gibi faktörlerin etkisiyle rezerv azalabilir. Bazen hiçbir risk faktörü olmadan da bilinmeyen sebeplereden dolayı yumurtalık rezervi olması gerekenden az olabilir. Bu durumda da çok fazla oyalanmak doğru değildir.

Bir yıldan önce doktora başvurmayı gerektiren özel durumlar var mıdır?

Benzer şekilde; erkekte doğumsal veya sonradan oluşan gelişim bozukluğu veya cinsel fonksiyon bozukluğu durumlarında da hızlı davranılmalıdır. Aynı zamanda daha önce testis ameliyatı veya benzeri ameliyat geçirilmesi durumunda da fazla vakit kaybetmeden bir uzmana başvurmakta fayda vardır.

Çocuk sahibi olma konusunda problemleri olduğunu düşünen çiftler ilk olarak kendilerini takip eden kadın-doğum veya ürologa muayene olabilirler. Burada yapılacak inceleme sonuçları ve bu sonuçların ciddiyetine göre, vakit kaybetmeden bu konuda uzmanlaşmış kişilere veya kurumlara başvurmalıdırlar.

Başvuruda çiftler için akıldan çıkarılmaması gereken en önemli konu, sorunun tek tek kişilerin değil çiftin birlikte sorunu olduğunun bilinmesi ve her adımda birlikte hareket edilmesi gerekliliğidir. Böylece araştırma için gereksiz vakit kayıplarının önüne geçilebileceği gibi, psikolojik olarak çiftin birbirlerine destek olmaları ve tedavinin ağırlığının paylaşılması, sonuçlarının başarıya ulaşma şansınıda arttıracaktır.

İnfertilite ve tedavileri konusunda uzman olan merkezimize, hafta içi her gün 08.30 – 18.30 saatleri arasında (0212) 314 66 66 / 3131 – 3131 - 3132 numaralı telefonlardan ulaşabilir, konuyla ilgili dokümanlara erişebilir ve randevu alabilirsiniz.

Kadın ve erkeğin ön incelemelerinin yapılması için kadının adetinin 2. veya 3. günü ve erkeğin de 3–5 günlük cinsel perhizde olduğu dönem en uygundur. İlk değerlendirme yapıldıktan sonra istenilen test sonuçları görülerek hastayla birlikte uygun tedavi seçeneğine karar verilmekte ve herhangi bir sorun yoksa tedaviye hemen başlanabilmektedir. Uzun süreli infertilite, nedeni açıklanamayan infertilite, genetik sebepli olgular veya tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı gibi durumlar söz konusu ise çiftin daha ayrıntılı olarak incelenmesi ve muhtemel sorunların önceden tespiti ve tedavisi gerekebilir. Bu nedenle özellikle şehir dışı ve yurtdışından kısıtlı bir süre için gelecek hastalarımızın kliniğimiz doktorlarıyla telefon veya e-posta ile gelmeden önce haberleşmeleri ve yapılması önerilecek testler için görüşmeleri kendileri için çok yararlı olacaktır. Böylece tedavi sürecine ayıracakları süreyi en verimli şekilde kullanmaları mümkün olabilecektir.

Vücut ağırlığının boya oranına vücut kitle indeksi denir ve kg/m2 olarak hesaplanır.Bu değerin >30 kg/m2 olması durumunda kadınlarda yumurta gelişimi düzensizleşebilir. Ayrıca tüp bebek uygulamalarında yüksek vücut kitle indeksine sahip kadınların hormon ilaçlarına cevabı daha az olabilmekte ve daha az sayıda folikül gelişebilmektedir.

Ayrıca yağ dokusunun vücuttaki dağılımı da önemlidir. Yağın karında toplanması daha tehlikelidir. Artmış bel /kalça çevresi oranı; bazı metabolik hastalıklar ve insülin direnci ile birlikte olunca gebe kalmayı olumsuz etkileyebilir. Bu duruma örnek olarak polikistik over sendromu verilebilir. Polikistik overli hastalarda düzenli yumurta gelişimi fazla kiloların verilmesi ile yeniden başlayabilmekte ve kendiliğinden gebelikler de oluşabilmektedir.

Gerekirse endokrin bölümü ile konsülte edilerek, diyetisyen eşliğinde yapılacak uygun diyet ve egzersiz ile kilo verdikten sonra tedaviye başlanması; gebelik şansını arttırabildiği gibi; gebe kalınırsa; hipertansiyon,gebelik şekeri, iri bebek, zor doğum gibi şişmanlığa bağlı gebelikte oluşabilecek bazı sorunların önüne geçilmesinde de etkili olacaktır. (Daha detaylı bilgi için Ocak 2010 tarihinde yayınlanan e-bültenimizi inceleyebilirsiniz.

Uzun süreli ve yüksek sayıda sigara kullanımının üreme sistemi ve hormon aktivitesini olumsuz etkilediği düşünülmektedir. Etkinin özellikle yumurtalıklar düzeyinde olabileceği ve sigaranın adet düzensizliği, infertilite ve erken menopoz gibi önemli sonuçlara yol açabileceği bilinmelidir. Gebelik oluştuğunda da fetusda gelişme geriliği ve düşük doğum ağırlığına yol açabilir.

İnfertilitenin tanı ve tedavisi için yapılması gereken testler kadınlar için; kan grubu, tam kan sayımı, hormon testleri olarak FSH, LH, estradiol (adet kanamasını ikinci ya da üçüncü günü), TSH, serbest T4, prolaktin, mevcut enfeksiyonların veya bağışıklığın önceden tanımlanması için HBsAg, antiHBs, antiHCV, Rubella IgM-IgG, Toxoplasma IgM-IgG testleridir. Gerekli görüldüğü takdirde diğer sistemik hastalıklara ait tetkikler, mikrobiyolojik ve genetik testler de ilave edilebilir. Tüpleri ve rahim iç boşluğunu değerlendirmek için rahim filmi (histerosalpingografi) çekilmelidir. Erkekler için ise; spermiogram, kan grubu, HBsAg, antiHBs, antiHCV, gerekli durumlarda hormon testleri (FSH, LH, total testosteron, prolaktin ve TSH) ve genetik testler yapılmalıdır.

Çocuk sahibi olmakta güçlük çeken çiftlerde detaylı bir inceleme ile problemin nereden kaynaklandığı aydınlatılmalı, tedavi gerekliliği belirlenmeli ve çiftin en uygun şekilde gebelik elde etmesini sağlayacak olan tedavi yöntemi belirlenerek çifte sunulmalıdır. Tedavi yöntemleri; yumurtlama uyarımı, aşılama ve tüp bebek tedavisidir. Uygun şartlara sahip olan çiftlerde, ilaçlarla yumurta gelişiminin sağlanmasını takiben spermin belirli işlemlerden geçirilerek rahmin içerisine verilmesi anlamına gelen "intrauterin inseminasyon" (aşılama) tedavisi ile gebelik elde edilebilir. Bu yöntemle başarı şansı %5-15 arasında değişir. Ancak infertilite süresi uzamış, birkaç kez yumurta takibi ve aşılama tedavisi görüp gebelik elde edilemeyen hastalarda bundan sonraki tedavi tüp bebekle olmalıdır.

Tüp bebek tedavisi yumurta ve spermin vücut dışında laboratuvar ortamında döllenmesi işlemidir. İşlem, yumurtalıkların hormonlar verilerek uyarılması, yumurtaların büyümesinin ultrasonografi ve kanda hormon değerlerinin bakılması ile takibi, yumurtalar istenilen büyüklüğe ulaştıklarında da ultrason eşliğinde iğne ile vücut dışına alınması ve ardından laboratuar şartlarında eşin spermleri ile bir araya getirilerek döllendirilmesi aşamalarını kapsar. Başarılı bir gebelik elde edebilmek amacıyla; uygun sayıda embriyo 3. veya 5. gün arasında uygun görülen bir günde rahime yerleştirilir. Tüp bebek yöntemi kadın ait yumurtlama kusurları, tüplerde sorun olması, endometriozis, kadında yaş faktörü ya da yumurta rezervinin belirgin azaldığı durumlarda veya erkeğe ait sperm sayısında belirgin azalma, hareket azlığı, ciddi şekil bozukluğu ya da meni de hiç bulunmaması gibi durumlarda uygulanmaktadır. Yapılan incelemelerde infertilite (kısırlık) nedeninin ortaya konulamadığı ve diğer tedavilerle gebe kalamayan ve infertilite süresi 3 yılı aşmış sebebi izah edilemeyen infertilite durumunda da tüp bebek yöntemine başvurulmaktadır. İnfertilite problemi olmadığı halde genetik geçişli hastalıkların henüz gebelik oluşmadan, embriyo döneminde tanımlanabilmesi ve sadece seçilmiş sağlıklı embriyoların transfer edilebilmesi amacıyla da embriyolarda genetik tanı (PGT) yönteminden faydalanılması mümkündür.

Yardımcı üreme teknikleri (YÜT), kapsamında uyguladığımız tüp bebek tedavisi; gebelik şansını arttırabilmek için; yumurtaların büyütülmesi, olgunlaştırılması, elde edilmesi, sperm ile birleştirilerek döllenmesi, embriyo gelişimi ve transferine yönelik bütün işlemlere verilen genel bir addır. Bazen aşılama veya rahim içi inseminasyon dediğimiz uygulama ile karıştırılmaktadır. Aşılama işleminde bayanın yumurtaları tüp bebek uygulamasına benzer şekilde ama daha az ilaç kullanılarak büyütülür. Daha sonrasında sperm hazırlanıp hareketli ve iyi olanlar konsantre edilerek rahim içine verilir. Aşılamada sperm, tüp bebekte ise embriyo rahim içine verilir. Aşılama daha doğala yakın bir yöntemdir. Spermin kendisinin yumurtayı döllemesi gerekir. Dolayısıyla aşılamanın başarı şansı tüp bebeğe oranla daha düşüktür ve belli sayıda iyi spermin var olması gerekir. Şiddetli sperm bozukluğu olan hastalarda aşılama uygun bir yöntem değildir.

Doğal yollarla çocuk sahibi olamayan çiftlerde öncelikle infertilite yapıcı nedenler araştırılmalıdır. Bunun sonucunda eğer bir sorun bulunmuşsa ona yönelik gerekli tedavi programı yapılmalıdır. Bazen karşımıza çıkan problem yumurtlama veya aşılama gibi daha basit tedavi yöntemleri ile çözülebilir. Kimi zaman da ameliyat gerektirebilir. Tüm bu uygulamalar yapılmış ve sonuç alınamamışsa artık tüp bebek safhasına gelinmiştir. Bazı durumlarda sorun daha ciddi boyutlardadır ve direkt tüp bebek uygulaması gerektirebilir.

Tüp bebek tedavisindeki birinci basamak kadından yeterli sayıda ve kalitede yumurta elde etmektir. Bunun için kadının yaşı, yumurtalık rezervi, kan hormon değerleri ve kilosuna uygun olarak seçilen bir protokol ile yumurta büyütme, “ovulasyon indüksiyonu” tedavisi uygulanır. İlaç dozu ve verilme şekli; çiftin infertilite nedenine, tetkik ve muayene sonuçlarına bağlı olarak her hasta için özel olarak belirlenir. Burada doğru protokol ve doz seçiminde tüp bebek merkezinin deneyimi önemli bir rol oynar. Eski uygulamalarda daha fazla yumurta elde edebilmek için yapılan yüksek doz ilaç uygulamalarının gebelik oranlarına olumlu bir katkı sağlamadığı, aksine sadece kötü kalitede yumurtaların elde edilmesine yol açtığı anlaşılmıştır. Merkezimizde, bu tür olgularda “hasta dostu tedaviler” olarak da adlandırabileceğimiz hafif tedavileri seçiyoruz. Bu tedaviler daha iyi kalitede yumurtaların eldesi ile başarı şansını arttırırken, ilaç maliyetlerini de azaltmakta çiftlerin tedaviye olan uyumlarını arttırmaktadır. Yumurtalar, yumurtalıklar içinde folikül denen içi sıvı dolu kesecikler içindedir. Tedavi başlamadan önce bazal seviyede bunlara antral veya preantral folikül denir. Uzun protokollerde ilk olarak yumurtalık bir önceki adetin 21. gününden başlanarak baskılanır, daha sonrasında uyarıcı ilaçlara geçilir. Kısa protokollerde ise direk adetin 2 veya 3. günü uyarıcı ilaçlar kullanılır ve foliküller belli büyüklüğe erişince çatlamalarını engelleyen diğer bir ilaç eklenir. Hastalar kan hormon düzeyleri ve vajinal ultrasonografi ile izlenerek foliküller uygun büyüklüğe ulaştığında, yumurtaları nihai olgunluğuna eriştirmek için yumurta çatlatma iğnesi verilir. Yumurtaları olgunlaştırma süreci ortalama 9–12 gün sürmektedir. Çatlatma iğnesinden 33-36 saat sonra da gelişen foliküllerden yumurtalar toplanır. Bu işlem hastaların ağrı duymaması için anestezi altında yapılmakta ve ortalama olarak 10–15 dakika sürmektedir. Kadından yumurta toplandığı gün erkeğe de ihtiyaç vardır. Bu dönemde erkeğin 3-5 günlük cinsel perhizli olması gereklidir. Mikroenjeksiyon ile spermler yumurtaların içine enjekte edilir ve döllenerek embriyo oluşması takip edilir. Yumurta toplanmasından 3–6 gün sonra seçilecek embriyolar ince bir kateter yardımı ile rahim içine transfer edilir veya hastanın bulgularına göre önceden karar verilerek tüm embriyolar dondurulup sonraki aylarda çözülerek transfer edilebilir.  Embriyo transferi ağrısız bir işlem olup ultrasonografi eşliğinde uygulandığı için hastalarımız tarafından da izlenebilmektedir. Embriyo transferini takiben yaklaşık olarak 30 dakika yatak istirahatı sonrası hastalarımız evlerine gönderilir. Bütün bu süreçte uygulanan tedaviler hastanede yatmayı gerektirmeyen işlemlerdir.

Tüp bebek yöntemi kadın ait yumurtlama kusurları, tüplerde sorun olması, endometriozis, kadında yaş faktörü ya da yumurta rezervinin belirgin azaldığı durumlarda veya erkeğe ait sperm sayısında belirgin azalma, hareket azlığı, ciddi şekil bozukluğu ya da meni de hiç bulunmaması gibi durumlarda uygulanmaktadır. Yapılan incelemelerde infertilite (kısırlık) nedeninin ortaya konulamadığı ve diğer tedavilerle gebe kalamayan ve infertilite süresi 2-3 yılı aşmış sebebi izah edilemeyen infertilite durumunda da tüp bebek yöntemine başvurulmaktadır. İnfertilite problemi olmadığı halde genetik geçişli hastalıkların henüz gebelik oluşmadan, embriyo döneminde tanımlanabilmesi ve sadece seçilmiş sağlıklı embriyoların transfer edilebilmesi amacıyla da embriyolarda genetik tanı (PGT) yönteminden faydalanılması mümkündür.

Ülkemizde tüp bebek de dahil olmak üzere tüm yardımcı üreme teknikleri ilgili yönetmelikler gereği sadece yasal olarak evli olan çiftlere uygulanmaktadır. Kadınlarda; , yeterli dozlarda hormon tedavisine rağmen kadında yumurta geliştirilemediği durumlarda, erkeklerde meni de sperm görülmediği ve yapılan testis biyopsilerinde sperm üretiminin olamadığının kanıtlandığı durumlarda, sperm üretiminden sorumlu Y kromozomunun belli bölgelerinde doğuştan silinme olduğunun genetik testlerle gösterilmesi durumlarında tüp bebek tedavisi uygulanamaz.

Tüp bebek tedavilerinde başarıyı belirleyen en büyük faktör kadın yaşı ve buna bağlı olarak azalan yumurtalık kapasitesidir. Kadın yaşı ilerledikte yumurtalık rezervi azalmakta, aynı zamanda yumurtanın genetik içeriği bozulmaktadır. Bütün bunların sonucunda gebe kalınabilirlik düşmekte, gebe kalınsa bile düşük yapma veya anomalili bebek doğurma riski artmaktadır. Ancak, kadının kendi özelliklerine bağlı olarak seçilecek farklı ilaç protokolleri ile kabul edilebilir gebelik oranlarına ulaşılabilir.

Merkezimizde, adetinizin 3. gününde yapılan hormon testleri ve ultrasonografide görülen yumurtalık kapasitesi sonuçları yumurtalık fonksiyonlarınızın uygun olduğunu gösterir ise belirli bir yaş sınırlaması olmadan tüp bebek işlemi uygulanabilmektedir.

Merkez seçiminde en önemli noktalardan ilki infertilite nedeninin doğru tanımlanabilmesi ve doğru tedavi yöntemlerinin uygulanabileceği alt yapıya ve bilgi birikimine sahip merkezlerin doğru şekilde araştırılabilmesidir. Merkezin tüp bebek tedavisindeki tecrübesi, geçmişi, kaç yıldır bu tedavileri uyguladığı, güvenirliliği, tanınmışlığı, diğer hekimlerin bu merkez hakkındaki görüşleri ve tavsiyeleri, , merkezin tüp bebek tedavisindeki başarı oranı, ve etik olarak uygun bir merkez olması çok önemlidir. Merkez kaç yıldır hizmet vermekte, merkezde hangi işlemler uygulanabilmekte, en son teknolojileri uygulama becerileri, yılda kaç tüp bebek vakası uyguladıkları, merkezde çalışan personel sayısı, merkezin kendi alanında yayınlanmış uluslararası çalışmaları da araştırılmalıdır.

Tüp bebekte sağlıklı ve canlı doğum başarısını artıran en önemli faktör; özenle, her çiftin bireysel ve genetik özelliklerine ve gebe kalmalarını engelleyen sorun ya da sorunlarına yönelik olarak o çifte veya ”kişiye özel” tedavilerin uygulanmasıdır. Ülkemizde, özellikle merkezimizde, tüm dünyada kullanılan en son teknolojiler eş zamanlı olarak kullanılmakta yurtdışındaki merkezlere oranla çok daha uygun ücretlerle hastalara dünya ile eş standartlarda hizmet sunabilmekteyiz. Bu nedenle Türkiye ve dünyanın gelişmiş diğer tüp bebek merkezleri açısından herhangi bir fark yoktur, daha düşük maliyetlerle tüp bebek yapılabilmesi ise ülkemizin avantajıdır.

Türkiye tüp bebek tedavilerinde dünya ortalamalarının üzerinde bir başarı göstermektedir. Bunun en önemli nedenlerinden birisi bilgi ve teknoloji takibinin iyi yapılabilmesi ve merkezler arası rekabetin yüksek olmasıdır. Türkiye den bu alanda son yıllarda uluslararası sunulan çalışmalar ve yayınlanan makale sayılarında da bir artış dikkat çekicidir.

Gebe kalamayan çiftlerin %50’sinde erkeğe bağlı nedenler söz konusudur. Bu nedenle mutlaka erkeğinde sperm analizi yapılarak spermlerinin sayı, hareket ve şekilsel özellikleri değerlendirilmelidir. Erkeğin yumurtalıkları (testis) yeterli sayıda veya normal şekilde sperm üretmiyor olabilir. Bu etkilenme genetik nedenlerden kaynaklanabileceği gibi sigara, alkol, ilaç veya çevresel faktörlerden kaynaklanıyor olabilir. Sperm üretimiyle ilgili en sık rastlanılan problem yapısal kusurlara ait nedenlerdir, varikosel en sıklıkla görülen durumdur. Varikosel testislerin etrafını saran damarların genişlemesi durumudur. Normal erkeklerin %15’inde, infertil erkeklerin ise %40’ında bu duruma rastlanmaktadır. Varikoselin testis ısısını arttırarak sperm üretimini bozduğu ve sperm sayısında azalmalara neden olduğu varsayılmaktadır. İnfertil erkeklerin %10-15’inde ise menide hiç sperm bulunmamaktadır, bu durum azospermi olarak tanımlanır. Bu vakalardan %60 oranında kromozomal bozukluk veya testiküler yetersizlik sorumludur. %40 oranda ise testiküler kanallarda tıkanıklığa bağlı olarak azospermi gelişir. Tıkanıklık doğuştan olabileceği gibi sonradan ortay çıkmış olabilir. Bazen de isteğe bağlı olarak erkeğin korunma amacıyla kanallarını bağlatma ameliyatı olan vazektomi sonucu gelişir. Nadiren ereksiyon bozuklukları, retrograd ejakulasyon denilen meninin dışarı boşalması yerine idrar torbasına geri kaçması durumlarında da erkek infertilitesi görülebilir.
Erkek kısırlığı tedavisinde izlenilecek yol tamamen nedene bağlı olarak belirlenir. Varikosel mevcutsa ve sperm parametrelerinde aşırı bozukluk yoksa önce varikosel ameliyatı yapılıp sperm sayısı normale dönmüşse normal yolla veya inseminasyon (aşılama) ile gebelik elde edilmeye çalışılabilir, ancak ameliyattan başarı elde edilememiş ise tüp bebek tedavisi önerilebilir. Azospermi söz konusu ise tüp bebek tedavisi yapılır. Sperm elde etmek için testislerden veya testis kanallarından anestezi altında ameliyatla (microTESE veya TESA operasyonları) sperm bulma işlemi yapılır. Tıkanıklığa bağlı azospermide basit bir şekilde iğne ile testislerden sperm aspirasyonu yapılırken, tıkanıklığa bağlı olmayan azospermilerde microTESE işlemi anestezi ile ve mikroskop altında gerçekleştirilir ve sperm arama ve elde etme işlemi yapılır. Sperme ait kusurların bulunduğu tüm vakalarda tüp bebek işlemlerinin alt grubu olan ICSI (sperm mikroenjeksiyonu) veya IMSI (yüksek mikroskobik büyütmeyle seçilmiş sperm mikroenjeksiyonu) işlemleri yapılır. IMSI işlemi sofistike bir işlem olup yaklaşık 7000 kez büyütülerek seçilmiş en iyi morfolojiye sahip spermler seçilir. IMSI sperm şekilsel bozukluklarının ciddi olduğu ve tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı olan erkek kısırlığı vakalarında başarıyı arttırmak amacı ile kullanılan bir tekniktir.
Kadın kısırlığına yaklaşımda da öncelikle neden belirlenmelidir. En sık rastlanılan neden yumurtlama kusurlarıdır. Bu durum en fazla polikistik over sendromlu hastalarda ya da yumurtalık rezervi ciddi azalmış kadınlarda görülmektedir. Kadın kısırlığına sebep olan diğer nedenler arasında, endometriozis, geçirilmiş enfeksiyonlara ya da operasyonlara bağlı olarak tüplerde tıkanma olması, endometriozis hastalığı, rahimde doğuştan şekil bozuklukları, myom, polip vb yer kaplayan oluşumlar ya da rahim içinde yapışıklık olması yer alır. Kadının yaşı, kilosu, sigara içip içmemesi de fertilitesini etkileyen faktörler arasında yer almaktadır. Ancak kadında yaş faktörü ve yumurtalık rezerv azlığı günümüzde tüp bebek için başvuran kadınlar arasında en sık karşılaşılan durumdur. Bu sebepleri ortaya koyabilmek için kadına ultrason, hormon düzey ölçümleri, rahim filmi, gerektiğinde ise histeroskopi veya laparoskopi operasyonları yapılabilir. Neden anlaşıldıktan sonra aynen erkek kısırlığında olduğu gibi sebebe yönelik tedaviye geçilir. Rahimde yer işgal eden myom veya polip benzeri yapılar ya da tüplerde tıkanmaya bağlı sıvı birikimesi (hidrosalpenks) mevcutsa öncelikle laparoskopik ve/veya histeroskopik olarak bu patolojilerin giderilmesi sağlanır. Daha sonra uygun olan tedavi yöntemine karar verilir. Aşılama, kadın ve erkeğe ait tüm bulgular normalse ve infertilite süresi 3 yıldan kısa ise ilk adım tedavisi olarak seçilir. Aşılamaya uygun olmayan durumlarda ise tüp bebek yöntemine geçilir.

Tüp bebek tedavisine başlamadan önce hem kadın hem de erkeğe yapılacak bazı kan tetkikleri çiftin sağlıklı bir bebek elde etmesinde büyük önem taşır.

Bu testler; HbsAg, anti-Hbs, anti-HCV, anti-HIV(l+ll), Rubella lgG, Toxoplazma lgG ‘dir.

Yapılacak tetkiklerle çiftlerdeki mevcut enfeksiyonlar tanımlanabilmekte, bebeğin hemen doğum sonrası korunması için böylece önlemler alınabilmektedir.

Hepatit B ve rubella yani kızamıkçık gibi enfeksiyonlara karşı bağışıklığın saptanması ise tedaviye girmeden önce, gereken durumlarda hastaya aşı uygulanmasına imkan verir ve bağışıklığın teyid edilmesini takiben hastanın tedavisi başlatılır.

Bu incelemeler tedaviyi gerçekleştirecek sağlık personelinin korunması ve çiftten elde edilecek sperm veya embriyoların dondurulması sırasında bulaşmanın önlenmesi için önlemler alınması bakımından da önemlidir.

Hastanın ilk muayenesinde üreme sistemide herhangibir infeksiyonun olup olmadığı da değerlendirilir. Gerekli görüldüğünde rahim ağzından alınacak kültür, direkt yayma, mikoplazma kültürü ve klamidya antijen tespiti ile detaylı bir tarama yapılabilir. Mevcut enfeksiyonlar hem infertilite tedavisi, hem de çiftlerin genel sağlığı için önem taşımaktadır.Bu enfeksiyonlar vajina florasını bozmakta ve akıntılara yol açmaktadır. Mikoplazma ve klamidya enfeksiyonları infertiliteye sıklıkla eşlik ettiği için, gerekli tedavinin yapılması tüp bebek tedavisinde başarıyı da arttıracaktır.

Tüp bebek için her başvuran kadından ilaçlı rahim istememekteyiz. Eğer kadın üreme organlarına (rahim, yumurtalıklar, tüpler) veya barsak gibi karın içi organlarına ilişkin ciddi bir enfeksiyon öyküsü varsa, karından bir operasyon geçirilmişse veya ultrasonografi ile bir sorundan şüphelenilirse rahim filmi çektirmeniz istenebilir.

SİS (Salin İnfusion Sonografi), HSG (Histerosalpingografi, Rahim Filmi), H/S (Histeroskopi); Kimlere, Neye Göre, Nasıl, Ne Zaman Yapılır Ve Önemi Nedir?

SIS (salin infusion sonografi), rahim içine sıvı verilerek ultrason eşliğinde rahim iç duvarının daha iyi görüntülenmesini sağlayan bir tekniktir. Daha önce yapılan muayene sırasında ultrasonografik olarak, rahim iç duvarı dediğimiz endometriyumla ilgili şüpheli bir görünüm, polip ya da myom görüntüsü saptanmışsa SİS uygulanabilir. İnce bir kateter yardımıyla verilen sıvının etkisi ile rahim iç duvarı kaynaklı myom, polip ve yapışıklıklar hakkında bilgi edinilebilmektedir. Bu işlem anestezi gerektirmemekte ve ciddi bir ağrı oluşturmamaktadır. Genellikle adet bittikten sonraki bir hafta içinde yapılması önerilmektedir.

HSG (histerosalpingografi, rahim filmi), çiftin yapılan değerlendirilmesi sonucu, kadının tüplerinde veya rahim iç boşluğunda bir problem düşünüyorsak uygulayabileceğimiz bir tetkikdir. Rahim içine verilen bir sıvının tüplerden geçişi sırasında çekilen bir tür röntgen filmidir. Rahim filminde verilen sıvı yağlı veya su bazlı olabilmektedir. Rahim filmi çekimi sırasında da bir miktar ağrı olabilmektedir. Bazen, özellikle ilişki esnasında sıkıntısı olan hanımlarda, anestezi gerekebilmektedir. Rahim filmi ile tüplerin geçirgenliğinde, yapısında problem olup olmadığı anlaşılabildiği gibi rahim iç duvarı kaynaklı problemler de tespit edilebilmektedir. Genellikle adet bitimi sonrasındaki ilk 3–4 gün film çekimi için en uygun günlerdir.

H/S (histeroskopi), rahim içinin optik bir cihazın yardımıyla gözle görülerek incelenmesini sağlayan bir işlemdir. Anestezi eşliğinde yapılması önerilir. Lokal anesteziyle muayenehane şartlarında yapılabilen küçük bir operasyondur. Büyük bir polip veya myom varlığında ameliyathane şartları gerekebilir. Rahim içinde bir problem olduğu düşülüyorsa hem tanı hem tedavi amaçlı histeroskopi yapmakta fayda vardır. Özellikle rahim içi yapışıklıklarının, poliplerin veya rahim içi kaynaklı myomların teşhis ve de aynı anda tedavisinde tek yöntem histeroskopidir. Histeroskopide, ucunda optik bir cihaz olan ince bir alet ile rahim ağzından geçilerek rahim içi gözle görüntülenmektedir. Bu sırada tespit edilen problemli yapılar ortadan kaldırılabilmektedir. Genellikle işlemden 2-4 saat sonra hasta klinikten ayrılıp evine dönebilmektedir. Bu işlem için de en uygun zaman adet bittikten sonraki bir haftalık dönemdir.

Tüpler normal bir gebeliğin oluşmasında en önemli rollerden birine sahiptir. Tüpler sadece yumurta ile spermin bir araya gelmesini sağlayan bir kanal değil aynı zamanda oluşan embriyonun ilk gelişiminin yaşandığı bir ortamdır. Ancak tüp bebek tedavilerinde yumurta ile spermin birleşmesi yani döllenme ve embriyo gelişimi laboratuar ortamında gerçekleşmektedir. Dolayısı ile bu anlamda tüplerin açık olmasının bir önemi yoktur. Ancak, daha önceden geçirilen bir enfeksiyon veya operasyona bağlı olarak tüpler tıkanmış ve içlerinde sıvı birikmiş ise (Hidrosalpenks) bu sıvının tedavi sırasında rahim içine akışı embriyo tutunmasını etkileyeceğinden bu durumlarda tüp bebek tedavisi öncesinde ya tuba çıkarılmalı ya da uterus ile bağlantısı kesilmelidir.

Hidrosalpenks; tüplerin uçlarının tıkanarak, içi sıvı ile dolup şişmesi durumudur. Geçirilmiş bir enfeksiyonu veya karın içi operasyonu takiben oluşabileceği gibi enDometriyozis hastalarında da görülebilir. Hidrosalpenks genellikle rahim filmi ile, bazen de ultrason muayenesi sırasında tespit edilebilmektedir. Hidrosalpenks varlığında direkt tüp bebek tedavisine geçilmesi bir takım risklere neden olabilmektedir. Tüpünlerin içindeki bu sıvı geri kaçış ile rahim içine geçerek transfer edilen embriyoların tutunmalarını zorlaştırabilmektedir. Ayrıca gebelik oluşsa bile düşük riskini arttırmaktadır. Bu özellikle ultrason ile gözlenebilen hidrosalpenkslerin tedavi öncesi çıkarılması önerilmektedir. Ultrason ile görülmeyen, fakat rahim filmi ile hidrosalpenks olduğu ortaya konan hastalarda ise önce laparoskopi yapılarak bu yapılar hakkında kesin fikir edinilebilir. Bu yapıların çıkarılmasında laparoskopi tercih edilmekle beraber, eğer karın içi çok yapışıksa açık ameliyat da yapılabilir. Gene hidrosalfenks olan tüpler komşu organlara ileri derecede yapışmışsa ve teknik olarak çıkarılmaları mümkün olmuyorsa, bu yapıların çıkarılması yerine rahim ile olan ilişkisinin kesilmesi uygun olabilir.

Polipler rahim iç duvarı kaynaklı iyi huylu yapılardır ve boyutları doğrultusunda öneme sahiptir. Genellikle 1 cm altındaki poliplerin tedavi başarısına etki etmediği kabul edilmektedir. Bu boyutun üzerinde polip varlığında ise histeroskopi denilen bir işlem ile rahim içine kamera ile girilerek bu yapının çıkarılması gerekmektedir.

Endometrioma ya da çikolata kisti olarak bilinen yapılar endometriosis dediğimiz bir hastalık sonucu oluşur. Endometriosis, rahim iç duvarı olan endometriyumun rahim dışına yerleşmesi olayıdır. Oluş mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Rahim iç duvar dokusu yumurtalıklara gömülerek her adet döneminde burada lokal kanama odakaları yapar. Yumurtalıklarda birikmiş eski kan, ameliyat sırası bakıldığında içi erimiş madlen çikolataya benzer bir görüntü oluşturduğu için buna çikolata kisti denir. Endometriomalar yumurta sayısı ve gelişimini kötü yönde etkileyebilir. Tedavi yaklaşımında bu kistlerin boyutu önem taşımaktadır. Genellikle 3 cm.nin altındaki endometrioma kistleri ameliyat gerektirmemektedir. Daha büyük olanlarda ise operasyon yapılıp yapılmayacağına çiftin durumuna göre karar verilir. Yumurtalıkların ultrason ile değerlendirmesi, hastanın yaşı ve varsa daha önceki denemeleri göz önüne alınarak ameliyat kararı verilmelidir.

Myom rahimin kas tabakasından kaynaklanan genellikle iyi huylu bir oluşumdur. Myom varlığında öncelikle myomun yeri önemlidir. Özellikle rahim iç duvarına yakınlığı ve embriyonun yerleşeceği rahim içine doğru büyüyüp büyümediği önemlidir. Eğer rahim iç boşluğuna baskı yapıyor ve embriyonun yerleşimini engelleyecek yerde ise mutlaka tedavi öncesi histeroskopi ile çıkarılmalıdır. Endometriyuma zarar vermeyen myomların ise boyutu önemlidir. Rahim duvarı içerisine yerleşmiş (intramural) ve 4cm üzeri veya rahim duvarı dışına taşan (subseröz) 7cm üzeri myomların çıkarılması düşünülebilir. Bu boyuttaki myomlar gebelikte büyüme yaparlarsa sorun oluşturabileceği için cerrahi gerekmektedir. Fakat eğer kadın yaşı ileri ise, yani 38 yaş üzeri ise, yine zaman kaybetmemek için ameliyat öncelikli olmayıp, hemen tedaviye geçilebilir. Özetle, myom varlığında myomun yeri, büyüklüğü, kadın yaşı ve varsa önceki tedavileri göz önüne alınarak ameliyat kararı verilmektedir. Genellikle myom ameliyatlarından 4-6 ay sonra tedaviye geçilmelidir.

Tedavi öncesi yumurtalıklarında kist saptanan hastalarda, kistin çapı 3 cm ‘den küçük ise ve kandaki estradiol hormon düzeyini yükseltmemişse tedaviye başlanabilir. Tedavi öncesi yumurtalıkları baskılamak için kullanılan analog dediğimiz iğnelerin kullanımı sırasında, bu iğnelerin alevlendirici etkisi sonucu basit kistler görülebilir. Bu kistler 3 cm’den küçük ama kandaki hormon düzeyi yüksekse kullanılan analog süresi uzatılabilir. Bununla beraber kist 3cm’den büyük ise ve iğnenin kullanım süresi uzatıldığı halde küçülme sağlanamazsa bir iğne yardımıyla bu kist sıvısı çekilip yumurtalıkta yer kaplayan kitlenin mekanik etkisi ortadan kaldırılır.

Laparoskopi, göbekten bir iğne ile girilerek karın içinin gözlenebildiği endoskopik bir ameliyattır. Tüplerle ilgili sıkıntısı olan hastalarımızda tüplerdeki hasarı ve problemi ortaya koymada ve eğer sorun varsa aynı seansta tedavi etmede yardımcı bir yöntemdir. Özellikle rahim filmi ile tüplerinde problem olduğundan şüphelenilen çiftlerde veya ultrason ile büyük hidrosalpenks tespit edilen hastalarda bu yapıların çıkarılması için laparaskopi önerilmektedir.

Bunun dışında çok büyük ve ağrıya neden olan çikolata kistlerinin, rahim duvarındaki myomların çıkarılması için de uygulanabilir. Genellikle yine adet bitimini takiben bir hafta içinde ve anestezi altında yapılır. Hastanede 4-6 saat kalındıktan sonra eve gidilebilir. Tüplerle ilgili ciddi problemler varsa, örneğin büyük bir hidrosalpenks çıkarılmış veya karın içi çok yapışık olarak tespit edilmiş ise, bu gibi durumlarda bir gece hastanede yatış ve gözetim önerilmektedir. Yapılan değerlendirmeler neticesi infertilite yapabilecek hiçbir problem gözlenmemiş çiftlerde de laparoskopi yapılarak tüplerin durumu kesin olarak ortaya konabilir.

Tüp bebek tedavileri uygulanmaya başlandığından beri; tedavi protokolleri, kullanılan ilaçlar, hasta takip kriterleri, embriyo laboratuar ortamları ve kullanılan araç ve gereçler yıldan yıla değişmiş ve gelişmiştir. Baş döndürücü bir şekilde gelişen bu uygulamalarda en önemli amaç hep yüksek gebelik oranlarına ulaşmak olmuştur. Özellikle şiddetli erkek infertilitesi durumlarında kullanılan ICSI, IMSI ve cerrahi sperm elde etme yöntemlerinin (Mikro TESE gibi) geliştirilmesi, daha önce gebelik elde edilmesinin imkansız olduğu düşünülen olgularda yüksek oranlarda gebelik elde edilmesini sağlamıştır.

Ancak sağlanan bu gelişmeler, başarılı bir şekilde gebelik oranlarını arttırırken bazı istenmeyen durumları da beraberinde getirmiştir. Gebelik oranlarını arttırmaya yönelik olarak yapılan fazla sayıda embriyo transferine bağlı olarak gelişen çoğul gebelikler ve buna bağlı komplikasyonlar çok artmıştır. Çoğul gebeliklerde doğan bebeklerdeki prematürite sonucu olarak çok ciddi sağlık ve finansal sorunlar ortaya çıkmıştır. Bu nedenle gelişmiş ülkelerde tüp bebek tedavilerinde yeni bir yaklaşım doğmuştur ve “sağlıklı tek bebek doğumu” başarı göstergesi olarak kabul edilmektedir.

Yumurta büyütme sırasında her hastaya tek bir yöntem kullanılmamaktadır. Kişinin yumurtalığının durumuna, hormonal özelliklerine, yaşına, kilosuna, daha önceki tedavilerine ve infertilte süresine bağlı olarak kendisine özel tedaviler seçilmektedir.

Günümüzde daha yeni ve kolay uygulanabilir ilaçlar üretilmeye başlanmıştır. foliküllerin erken çatlamasını engelleyen ilaçların ortaya çıkması, bize, klasik tedavilerin dışında çok çeşitli tedavileri hastalara uygulayabilme imkanını vermiştir. Bunun sonucunda da, “Hafif uyarım”, “hasta dostu tedaviler” veya “hastaya özel tedaviler” konseptleri ortaya çıkmıştır.

Kişiye özel tedavilerdeki amacımız; daha iyi embriyolar geliştirip, daha az sayıda embriyo transfer ederek gebelik sağlayabilmektir. Embriyo kalitesini arttırmak için mümkün olduğunca iyi kalite yumurta elde etmek gereklidir. Bu nedenle gerçekten doğru seçilmiş ve kişiye özel bir yumurta büyütücü tedavi kullanılmalıdır. Sayısal fazlalıktan ziyade, daha kaliteli yumurtaların elde edilmesine yönelik uygulamalar hedeflenmelidir. Bu türde tedaviler, daha kaliteli yumurtaların elde edilmesini amaçlarken, aynı zamanda yüksek doz ilaç kullanımlarına bağlı olarak hastada oluşabilecek rahatsızlıkların azalmasına da yol açar. Özellikle tüp bebek tedavilerinin en korkulan yan etkilerinden biri olan yumurtalıkların aşırı uyarım sendromunun engellenmesi veya daha hafif atlatılmasına olanak sağlamaktır. Gene, bu tür yaklaşımlar sonucunda, hastaların tüp bebek tedavilerine çok daha iyi uyum sağladıkları ve tedaviyi bırakma oranlarının azaldığı gözlemlenmiştir.
Özet olarak söylemek gerekirse, kişiye özel tedaviler sayesinde; daha az ilaç kullanılarak, daha az sayıda ancak daha kaliteli yumurta elde edilebilmekte, bunun yanında nihai sonuç olan “sağlıklı tek bebek doğumu” hedefine ulaşma konusunda daha başarılı olunabilmektedir. Aynı zamanda daha kısa süre ile daha az sayıda ilaç kullanıldığı için hem yan etkiler azalmakta hem de tüp bebek tedavisinin maliyetini azalmaktadır.

Erkek infertilitesinin tanı ve tedavisi çok daha hızlı bir gelişim göstermiştir. Cerrahi yollardan sperm elde etme teknikleri, mikro cerrahi teknikleri (MicTESE) eskiden sperm bulma yönünde umutsuz olan hastaların çocuk sahibi olmalarına büyük katkılar sağlamıştır. Bunun yanında kaliteli spermlerin seçilerek kullanılmasını sağlayan tanı yöntemleri (Sperm FISH, TUNNEL testleri, MSOME-IMSI vb) gebelik şansının arttırılmasında katkıda bulunmuştur.

Tüp bebek tedavilerinde uygulamaların belirli bir sınırı yoktur. Ancak yapılan çalışmalar başarı şansında 5-6 uygulamadan sonra artış olmadığını göstermektedir. Bu durumda tekrarlayan tedavilere geçmeden önce infertiliteye neden olabilecek faktörlerin en ince detayına kadar tekrar araştırılması, olası faktörlerin ekarte edilmesi ve sonrasında tekrar tedaviye geçilmesi önemlidir. Her uygulama arasında en az 3 ay ara verilmelidir.

Çiftin kendi özellikleri, tüp bebek tedavisinin başarı şansında önemli bir rol oynar. Çocuk sahibi olmak isteyen her çiftler ayrıntılı olarak değerlendirilmeli ve sahip olduğu özelliklere göre bireyselleştirilmiş tedavi şemaları uygulanmalıdır. Kadının yaşı, yumurtalık kapasitesi, ciddi erkek faktörünün var olup olmadığı, önceki başarısız YÜT uygulamaları gibi parametreler başarıyı belirleyen ana unsurlardır. Burada merkezin tecrübesi ve imkanları doğrultusunda alınacak kararlarla optimal tedavi seçenekleri hastaya sunulur. Yumurtalık rezervi iyi ve kadın yaşının 37’nin altında olduğu çiftlerde başarı şansı %55 iken, 40 - 43 yaş arası bu şans %15 civarındadır, ancak eğer preimplantasyon genetik tanı ile normal embriyo bulunabilirse bu vakalarda gebelik şansı %40'a kadar yükselebilmektedir.

Tüp bebek tedavisinde başarıyı olumsuz yönde etkileyen en önemli faktörler, ileri kadın yaşı (40 yaş ve üzeri) ve yumurtalık rezervinin azalmış olmasıdır. Tüplerde tıkanmaya bağlı sıvı birikmesi (hidrosalpenks) de başka bir olumsuz etkendir. Endometriyum yani rahim içi duvarının ince olması ve hormon tedavisine rağmen kalınlaşmaması da embriyoların tutunma şansını azaltmakta ve tedavinin başarısını etkilemektedir. Yumurtalıklardaki büyük çikolata kistleri yumurtalık rezervini kötü yönde etkiler ve dolayısı ile başarı şansını azaltır. Bunların yanında nadir görülen çok şiddetli sperm şekil bozuklukları döllenme ve embriyo kalitesini azaltarak başarı oranını düşürür. Ayrıca sigara tiryakiliği de yumurtalık rezervi ve kalitesini olumsuz etkilemektedir.

Daha önceki sorularda da birkaç defa değinildiği üzere kadın yaşı başarıyı belirleyen en önemli unsurlardan biridir. Günümüzde değişen yaşam koşulları ve kadınların iş hayatında kariyer yapma istekleri nedeniyle gebelik ileri yaşlara ertelenmektedir. Erkekteki sperm problemi nedeniyle çocuk sahibi olmamış ve bunu sosyal yada ekonomik nedenlerle ertelemiş çiftlerde ileri kadın yaşı; tedaviyi olumsuz olarak etkileyen faktörlerden biri olarak karşımıza çıkmaktadır. 40 yaş ve üstü kadınlarda, uygulanacak tedavilerde yapılacak bir takım değişiklikler, başarı şansını arttırmaktadır. Eski uygulamalarda daha fazla yumurta elde edebilmek için yapılan yüksek doz ilaç uygulamalarının gebelik oranlarına olumlu bir katkı sağlamadığı aksine sadece kötü kalitede yumurtaların elde edilmesine yol açtığı anlaşılmıştır. Merkezimizde, bu tür olgularda “hasta dostu tedaviler” olarak da adlandırabileceğimiz hafif tedavileri seçiyoruz. Bu tedaviler daha iyi kalitede yumurtaların eldesi ile başarı şansını arttırırken, ilaç maliyetlerini de azaltmakta çiftlerin tedaviye olan uyumlarını arttırmaktadır.

Tüp bebek uygulamaları uzun yıllardır gerçekleştirilmektedir. Bu yıllar içerisinde elde edilen tecrübeler, tedavi başarısının aylara veya mevsimlere göre fark göstermediğini ortaya koymaktadır.

Tedavi ile doğan bebekler ile normal yolla doğan bebekler arasında fiziksel ve zihinsel gelişim açısından fark bulunmamıştır. Buradaki önemli bir durum, şiddetli erkek infertilitesi nedeniyle mikroenjeksiyon yapılan olgulardır. Bu durumda cinsiyet kromozom bozukluklarında hafif bir artış beklenebilir.

Hayır. Kendiliğinden oluşan veya tüp bebek yöntemleri ile elde edilen gebeliklerin yaklaşık %15'inin düşükle sonlandığı bilinmektedir. Kendiliğinden oluşan gebeliklerde erken dönemdeki düşükler bazen birkaç günlük adet gecikmesi ve bunu takip eden normalden biraz fazla miktarda bir adet kanaması olarak algılanabilir. Oysa yapılacak kan tahlilleri bunun bir gebelik kaybı olduğunu gösterecektir. Tüp bebek uygulamalarında gebelik sonuçları çok erken dönemden itibaren kan tahlilleri ile takip edildiğinden, her dönemdeki gebelik kayıpları kesin olarak tanımlanmaktadır. Bu durum da düşük oranlarının daha yüksek olduğu gibi yanlış bir kanıya sebep olmaktadır.

Tüp bebek yöntemiyle gebe kalmış bir kadının normal yolla gebe kalan kadınlara göre erken doğum ve düşük doğum ağırlıklı bir bebek sahibi olma riskleri hafifçe artmaktadır. Ayrıca erkeğin azospermik olması, ileri kadın yaşı gibi bazı özel durumlarda, genetik anormalliklere rastlama olasılığında bir artış görülebilmektedir. Ancak, embriyolara yapılacak gebelik öncesi genetik tanı (Preimplantasyon Genetik Tanı-PGT) testi ile genetik olarak normal embriyo bulunarak transfer edilebilir. Bunların dışında tüp bebek uygulamalarına daha yüksek oranda çoğul gebelik olması nedeni ile düşük ve erken doğum riski artmaktadır, ancak günümüzde bir kadına transfer edilecek maksimum embriyo sayısı iki ile kısıtlanmıştır, genç olgularda ise bu sayı bir olarak belirlenmiştir. Ülkemizde uygulanmakta olan bu kısıtlama çoğul gebelik oranını anlamlı bir şekilde azalmasına yol açmıştır.

Danimarka’da yapılmış olan bir çalışmada tüp bebek yöntemiyle doğan çocukların lösemi, nöroblastom, retinablastom, santral sinir sistemi tümörlerine yakalanma ihtimallerinde artış olduğu öne sürülmüş olsada 2013 yılında İngiltere’de tüp bebek yöntemiyle doğmuş 106,013 çocuk üzerinde yapılmış Amerikan New England Journal of Medicine’de yayınlanmış bugüne kadar yapılmış olan en geniş kapsamlı çalışmada bu riskin diğer çocuklara oranla daha fazla artmadığını ortaya koymuştur.

Tüp bebek tedavisi; yumurta gelişimi, yumurtaların toplanması, embriyo gelişimi ve embriyo transferi aşamalarından oluşan bir süreçtir. Bu tedavi süresi boyunca kadının hastanede yatmasına gerek yoktur. Yumurta gelişimi süresince çoğu zaman gün aşırı ve bazen de günlük kan tahlili ve ultrasonografi incelemesi yapılır. Bu süreç ortalama 9-12 gün sürer. Bu sürenin sonunda yumurtalar belli bir boyuta ulaşınca son olgunlaştırma (çatlatma) iğnesi verilir ve 2 gün sonrasında yumurta toplama işlemi yapılır. Yumurta toplandığı gün sperm de alınır ve döllenme işlemi gerçekleştirilir. Taze tansfer yapılacaksa gelişen embriyolar kalite ve sayısına göre değerlendirilerek 3-6 gün sonra transfer edilirler. Hormon ilaçlarına başladıktan sonra embriyo transferine kadar geçecek toplam tedavi süresi ortalama olarak 15–18 gündür. Ancak oluşan tüm embriyolar dondurulacaksa yumurta toplama işleminden sonra 2.adet ile transfer hazırlığı sürecine başlanır. Doğal embriyo transferi hazırlık siklusunda yumurtanın çatlama zamanına göre, hormon tedavisi ile yapılan hazırlık siklusunda ise adetin 20. gününü bulan bir dönemde transfer yapılır

Tüp bebek ve mikro enjeksiyon uygulamalarının paket ücret olarak maliyeti tedavinin başlangıcından bitimine kadar 8750 TL olarak belirlenmiştir. Bu fiyata ilaçlar dahil değildir. İlaç maliyetleriyle ilgili bilgiyi merkezimizi arayarak öğrenebilirsiniz. Paket içeriği ile ilgili detaylı bilgiyi 0212 3146666/3130 - 3131 - 3132 no'lu telefonlardan merkezimizi arayarak öğrenebilirsiz.

Folik asit eksikliği olan annelerin bebeklerinde nöral tüp defekti dediğimiz önemli bir hastalık oluşabilmektedir. Gebelikten birkaç ay önce folik asit kullanımına başlayarak bu hastalık önlenebilir. Bu nedenle tedavinin hazırlık döneminde folik asit preparatları veya folik asit içeren vitaminler kullanılmaktadır.

Rahim ağzında veya menide bulunabilecek mikropların tedavisi tüp bebek tedavisinde başarı şansını arttıracaktır. Bu nedenle hazırlık döneminde hem kadın hem de erkeklere antibiyotik kullanımı önerilmektedir.

Metformin; PCO hastalarında görülen yüksek androjen seviyelerinin azaltılması ve böylece androjen yüksekliğinin kötü etkilerinden kaçınmak amacıyla kullanılabilir.

Hiperprolaktinemi (süt hormonu fazlalığı) durumlarında dopamin agonistleri, cabergolin gibi ilaçlarla hormonun normal seviyelere indirilmesi tedavi başarısına olumlu katkı sağlar.

İlaçların enjeksiyon yolu ile kullanımlarında, enjeksiyon yerinde küçük morluklar ve rahatsızlıklar görülebilir. Burun spreyleri ve cilt altı iğneler ise yorgunluk, kas ve eklem ağrıları ve geçici menopozal yakınmalara benzer şikayetler oluşturabilir. Gonadotropinler, yumurtalıkların aşırı uyarılmalarına neden olabilirler. Bu şekilde ortaya çıkan tabloya " Ovarian Hiperstimulasyon Sendromu (OHSS) denir. Bu durum özellikle zayıf ve fazla sayıda yumurtası olan genç bayanlarda daha sık olarak görülebilir. OHSS’yi engellemek için bu hastalarda mümkün olan en düşük doz ile tedavi gerçekleştirilmelidir. Ciddi OHSS olgularında hastaneye yatarılarak tedavi yapmak gerekebilir.

Çocuk isteği ile tüp bebek merkezlerine başvuran ailelerde ilk görüşmede ayrıntılı bilgi alınırken, geçirilmiş ve halen mevcut hastalıklar da öğrenilir. Böylece hastaların arzu edilen gebeliğe en sağlıklı şekilde başlamaları planlanır. Mümkünse öncelikle mevcut hastalığın tedavisi ve iyileşmenin sağlanması, takiben infertilite tedavisine başlanması daha doğru olcaktır. Muhtemel bir gebelikte bebeğe zarar verebilecek bazı ilaçların kullanılması da önlenmiş olur. Ayrıca kullanılacak bazı ilaçlar, infertilite tedavisi sırasında, folikül ve yumurta gelişimini olumsuz etkileyebilir. Bu nedenle hastaların ilaç kullanımda dikkatli olmaları gerekir. Epilepsi nedeniyle ilaç kullanımında; gebe kaldığında bebeğe de en az yan etkisi olan ilaç seçilerek tedaviye bu ilaçla devam etmesi sağlanır. Depresyon gibi bazı hastalıkların tedavisi ise hem tedavinin kolay uygulanmasını sağlamakta, hem de başarı şansını arttırmaktadır. Bazı kronik hastalıklarda ise infertilite tedavisinin hastalığın alevlenme dönemleri geçtikten sonra başlatılması ve sürekli kullanılan ilaçların ilgili branşlardaki meslektaşlarımızla konsülte edilerek, infertilite tedavisini ve muhtemel bir gebeliği öngörerek planlanması doğru olacaktır.

Yumurtalıkların uyarılmasının meme ve yumurtalık kanserinde risk artışına neden olabileceği ileri sürülmekle birlikte bu durum henüz kanıtlanmamıştır. İnfertilitenin kendisi de her iki kanser türü için risk faktörü olduğundan bazı araştırmalarda gözlenen risk artışının daha çok infertiliteye yol açan nedenlerden kaynaklanabileceği düşünülmektedir. Ayrıca genetik faktörler de önem taşır. Ailesinde meme veya yumurtalık kanseri olan kadınların ayrıntılı olarak incelenmeleri ve gerekli tetkiklerin yapılmasını takiben tüp bebek tedavisine başlamaları uygun olacaktır. Bu konudaki çalışmalar ve uzun süreli takipler halen devam etmektedir. IVF tedavisi alan ve gebe kalamayan kadınların normal yıllık jinekolojik kontrollerini ve meme muayenelerini (gerekirse meme ultrasonu veya mammografi de yapılarak) ihmal etmemeleri önerilir.

Tüp bebek tedavisinde yumurtaları büyütmek için yapılacak olan hormon tedavisi kişiye göre değişiklik gösterir. Seçilecek tedavi şekli ve ilaç dozunu etkileyen en önemli parametreler; kadın yaşı, yumurtalık rezervi, hastanın kilosu ve daha önceki tedavilere verdiği yanıttır. Yumurtalık rezervi az olan kadınlarda yumurtalıkları önceden baskıladığımız uzun tedavi protokolleri yerine kısa süren tedaviler tercih edilir. Gene vücut kitle indeksi yüksek olan hastalarda verilecek hormon dozunun arttırılması gereklidir. Kilolu kadınlarda düşük doz ilaç verilmesi yumurta seçimini geciktirir veya az yumurta seçilmesine yol açar. Kadın yaşının ileri olması durumunda da tedavi şekli ve dozu değişmektedir. Son yıllarda, yüksek dozda ilaç kullanılmasının yumurta kalitesini olumsuz etkilediği konusunda görüş birliği vardır. Bu yüzden merkezimizde de " hasta dostu tedaviler" olarak adlandırabileceğimiz ve daha düşük ilaç dozlarının kullanıldığı tedavi protokolleri tercih edilmektedir.

Tüp bebek tedavisi sırasında kadının belirli zamanlarda ultrasonografi ve hormon testlerinin yakın takibi hem başarıyı arttırması hem de tedavinin emniyeti açısından önemlidir. Özellikle yumurta rezervi çok yüksek olan hastalarda yumurtalıkların aşırı uyarılmasının (Ovarian Hiperstimulasyon Sendromu) önlenmesi açısından çok yakın takip gerekir. Gene yumurta sayısı az olan kadınlarda yumurtaların erken çatlama riski yüksek olduğundan yakın ultrasonografi ve kan takipleri yapılmalıdır. Rezervi azalmış ileri yaştaki kadınlarda FSH ve E2 hormonuna bakılması tedaviye başlanıp başlanmaması konusunda fikir verir. Yumurta olgunlaştırıcı iğne verileceği gün LH hormonu çok yükselmişse yumurta toplama zamanı değiştirilebilir. Ayrıca tedavi sonunda endometriyum adını verdiğimiz rahim içi zarının ölçümü bakılıp yetersiz ise o ay embriyolar dondurularak saklanabilir.

Tüp bebek uygulamalarında protokol seçimi hastaya göre değişmektedir. Tüp bebek tedavisindeki birinci basamak kadından yeterli sayıda ve kalitede yumurta elde etmektir. Bunun için kadının yaşı, yumurtalık rezervi, kan hormon değerleri ve kilosuna uygun olarak seçilen bir protokol ile yumurta büyütme, “ovulasyon indüksiyonu” veya diğer bir adı ile “kontrollü ovaryan hiperstimulasyon - KOH” tedavisi uygulanır. Ovulasyon indüksiyonu tedavisi, çiftin infertilite nedenine, tetkik ve muayene sonuçlarına bağlı olarak her hasta için özel olarak belirlenir. Bu seçimde, tüp bebek merkezinin deneyimi ve başarısı önemli bir kriterdir.Olguların özelliklerine göre farklı şekillerde uygulanabilen KOH tedavilerinde öncelikle gonadotropin adı verilen yumurta büyütücü ilaçların yardımı ile yumurtalar belli bir olgunlaşma aşamasına getirilir. Bu süreçte istenmeyen bir zamanda yumurtaların çatlamasını engellemek için agonist veya antagonist adı verilen ilaçlar kulanılır. Agonist veya antagonist adı verilen ilaçlara göre protokoller uzun veya kısa olarak adlandırılır.

Agonist ilaçlar çatlamayı engelleyici etkilerini uzun sürede ortaya çıkardıklarından bu ilaçların kullanıldığı tedaviler uzun protokol adını alır. Agonist ilaçlar bir önceki adetin 21. gününde başlanır ve adetli iken devam edilir. Takip eden adetin 3.günü yumurta geliştirmeye yarayan diğer ilaçlara başlanır ve yumurta çatlatma iğnesine kadar ikisi birlikte devam edilir. Uzun protokolde, eşit düzeyde ve aynı büyüklükte folikül gelişimi sağlanırken; LH denilen yumurtlamayı tetikleyen hormonun erken ve kontrolsüz yükselmesi önlenmektedir. Bu tedavi protokolü daha çok normal cevaplı, yumurtalıklardaki yumurta sayısı yeterli olan hastalar için kullanılır. Bu protokolün önemli bir avantajı tedavi zamanının istenilen şekilde programlanabilmesidir. Dezavantajı ise; beynin kendi ürettiği hormonların baskılanması nedeni ile folikül gelişimini sağlamak için gerekli olan ilaç dozunun artmasıdır. Ayrıca bu hastalarda baskılayıcı iğnelerin alevlendirici etkisi sonucu basit folikül kistler oluşabilir.

Antagonist denilen ilaçlar baskılayıcı etkiyi daha kısa sürede sağladıklarından bu ilaçların kullanıldığı tedavi şemalarına kısa protokol denir. Kısa protokol daha hasta dostu bir tedavi şeklidir. Yumurta rezervinden bağımsız olarak her hasta grubunda uygulanabilir. Ancak özellikle, yumurta cevabı zayıf, kötü yanıtlı hastalarda ve yumurtalıklarında çok sayıda yumurtası olan yüksek cevaplı hastalarda tercih edilebilir. Özellikle “ovaryan hiperstimulasyon sendromu” riski olan hastalarda bu riski azalttığı çalışmalarla gösterilmiştir. Ayrıca zaman problemi olan hastalarda da tedavinin daha kısa zamanda tamamlanmasını sağlar. Adetin 3.günü yumurtayı geliştiren ve büyüten ilaçlara başlanır, yumurta belli bir büyüklüğe eriştiğinde antagonist denilen ilaçlara başlanır. Çatlatma iğnesine kadar her iki ilaca devam edilir.

Gebelik sonuçları açısında iki protokol arasında belirgin bir fark görülmemektedir.

Son yıllarda geliştirilen ve kullanıma giren antagonistler, yumurtlamayı uyaran LH hormonun kontrolsüz ve erken yükselmesini önlemek için tüp bebek tedavisinde sıklıkla kullanılmaya başlanmıştır. Antagonist tedavisinde; tedavi süresi daha kısadır, daha az dozda yumurta uyarıcı iğnelere gerek duyulur, sıcak basması, vajinal kuruluk, isteksizlik gibi şikayetlerle karşılanılmaz, analog dediğimiz iğnelerin uzun süre kullanımına bağlı gelişen aşırı yumurtalık baskılanması yada alevlendirici etkiler antagonistlerde görülmez. Bununla beraber antagonistler kullanıldığında birbiri ile uymsuz asenkron folikül gelişimi daha sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Gebelik sonuçları uzun protokollerden farklı değildir.

Özellikle kısa tedavi protokolleri kullanıldığında nadir olarak yumurtalar toplanmadan önce çatlayabilir. Tedavi sırasında sık ultrasonografi ve hormon değerlendirmesi yapılması bu nedenle önemlidir. Yumurta olgunlaşmasında önemli bir hormon olan LH’nın erken dönemde kritik seviyelere yükselmesi yumurtaların erken çatlamasında en önemli rolü oynar. LH hormonu pik değerlere ulaştığında yumurta toplama işlemi daha erken yapılmalıdır, aksi halde yumurtalar erken çatlayabilir.

Yumurtalıklardaki yumurta sayısı, tedavi sonucu alınacak yanıtla doğrudan ilişkilidir. Ultrason yardımıyla yumurtalıklardaki yumurtalar sayılır ve yumurtalık rezervi belirlenir. Buna göre yüksek, normal sınırda ve kötü cevaplı hastalar saptanır. Bu ayrımı yapmak önemlidir, çünkü verilecek tedavinin nasıl olacağı (uzun ya da kısa tedavi) ve başlangıç dozu buna göre ayarlanacaktır.

Yumurta folikül denen içi su dolu kesecikler içindedir. Verilen uyarıcı ilaçlarla bu foliküller büyütülerek içlerindeki yumurtalar, yumurta toplama işlemi ile elde edilmeye çalışılır. Ancak her zaman bütün foliküllerden yumurta gelmeyebilir veya gelen yumurtalar istenen olgunlukta olmayabilir.

Ortalama döllenme oranı % 70-75 olarak gerçekleşmektedir. Bazı çiftlerde daha yüksek oranda döllenme gerçekleşirken, nadiren de yumurta veya sperme ait nedenlerle hiç döllenme olmayabilir.

Mikroenjeksiyon tedavisinde ilk adım, her hastanın yaş kilo ve yumurtalık rezervi dikkate alınarak uygulanacak tedavi protokolüne karar vermektir. Yaklaşık 10-12 günlük hormon enjeksiyonlarıyla yumurtalar istenilen büyüklük ve olgunluğa getirilmeye çalışılır. İkinci aşamada yumurtalar toplanır. Vajinadan ultrason eşliğinde toplanan yumurtalar embriyoloji laboratuvarına ulaştırılır. Burada yumurtalar yaklaşık 3 saat dinlendirildikten sonra yumurtaları temizler ve spermi yumurtanın içine enjekte eder. Buna mikroenjeksiyon yöntemi adı verilir.

IVF(invitro fertilizasyon) dediğimiz yöntemde, vücut dışına alınan sperm ve yumurtalar laboratuarda özel bir ortamda bir araya getirilerek döllenmenin kendiliğinden oluşması beklenir. Hareketi ve dölleme kapasitesi yetersiz, az sayıda ve şiddetli şekil bozukluğu gösteren spermler yumurtayı kendiliğinden delerek döllemeyi sağlayamazlar. Bu durumda spermler yumurta içine enjekte edilerek döllenme sağlanır. Bu işleme mikroenjeksiyon yani ICSI (intrasitoplazmik sperm injeksiyonu) adı verilir. Bir çifte IVF mu, ICSI mi yapılacağının kararı ana olarak sperm parametrelerine göre yapılır. Ancak, yumurta sayısının az olduğu olgularda döllenme şansı daha fazla olduğundan sperm parametrelerine bakılmaksızın mikroenjeksiyon yapılabilir. Bu seçimde, merkezin alışkanlıklarının da önemi büyüktür.

ICSI yani mikroenjeksiyon uygulaması şekil, hareketlilik gibi kriterlerle seçilen spermin yumurta içerisine mekanik olarak verilmesiyle yapılır. Bu durum, döllenme için doğal olarak gerçekleşmesi gereken bazı basamakların atlanmasına neden olur ve embriyolarda anne veya babadan kalıtılmayan yeni kromozomal bozuklukların oluşumuna neden olabildiği düşünülmektedir. Bu bozukluklar 23 çift kromozomda sayısal veya yapısal olarak ortaya çıkabilir. Sayısal bozukluklarda kromozomların tek kalması (monozomi) veya üç tane olması (trizomi) gözlenebilirken, yapısal bozukluklar kromozomlar arası parça değişimi (translokasyon), mikrodelesyon, duplikasyon olarak gözlenir. Ancak bu problemlerin büyük kısmı gebeliğin erken döneminde düşükle sonlanabilir ve pek azı canlı doğuma ulaşır. Düşüklerin nedenleri arasında genetik bozukluklar önemli bir yer tutar ancak bunun haricinde de birçok etken vardır. Günümüzde mikroenjeksiyon uygulamalarının minor doğumsal kusurları artırıp artırmadığı tartışılmaktadır.

Bugüne kadar, ICSI işleminin doğum kusurlarına neden olduğunu gösteren hiçbir inandırıcı çalışma bulunmamaktadır. Yardımcı üreme teknolojileri sonuçları dünyadaki çeşitli toplum ve meslek grupları tarafından izlenmeye devam edilmektedir. Türkiye’de de bizler de düzenli olarak verilerimizi Sağlık Bakanlığı’na ve bu konuda çalışmalarını sürdüren uluslar arası kuruluşlara belirli periyodlarda göndermekteyiz.

Mikroenjeksiyon işlemi (Klasik ICSI), 200-400 kat mikroskobik büyütme altında, hareketli spermler arasından, şekil olarak en düzgün olanların seçilmesine imkan vermektedir. Fakat bu durum spermin döllenme, embriyo gelişimi ve gebelik için çok önemli olan anomalilerinin tanımlanmasına imkan vermemektedir. Androloji laboratuvarında özel boyama teknikleri ile bu anomaliler tanımlanabilmekte, fakat bu spermler boyama sonrası canlı kalamadıklarından mikroenjeksiyon için kullanılamamaktadırlar. IMSI işleminde kullanılan yüksek büyütmeli objektifler ve özel optik sistemler aracılığı ile mikroenjeksiyon için hazırlanan spermleri 8050 kata kadar büyütmek ve spermin başı içerisindeki anomalili yapıları ayırt ederek seçim yapmak mümkün olmaktadır.

Özellikle 2005 yılından bu yana yoğun olarak yapılan çalışmalarda; sperm başı içerisindeki genetik materyali içeren çekirdek kısmında bulunan vakuoller (sıvı dolu kesecikler), DNA yapısında hasar bulunabileceği konusunda ipucu vermektedir. Sperm DNA yapısındaki hasarlar, döllenme başarısızlığı, embriyo gelişiminin durması, kötü ve/ veya yavaş embriyo gelişimi gibi problemlere sebep olabilmekte ve dolayısıyla gebelik şansını olumsuz etkilemektedir.

Özellikle şiddetli erkek faktörü olan vakalarda, tekrarlayan tüp bebek başarısızlığında ve nedeni izah edilemeyen infertilite durumlarında, uygun yapıdaki spermlerin seçilmesine olanak veren IMSI sistemi; blastosist evresine ulaşabilecek iyi embriyoların gelişimine de imkan vermesi yönünden bu alandaki önemli tekniklerden biridir.

MSOME tekniği, hareketli spermlerin 6000-8050 kat büyütebilen donanımlı mikroskoplar ile yapılan sperm morfoloji analizidir. Sperm morfolojisinin değerlendirilmesi erkek üreme potansiyelinin ve tedavi stratejisinin belirlenmesinde önemli rol oynar. Bugüne kadar yapılan birçok bilimsel çalışmada sperm morfolojisinin döllenme, embriyo gelişimi ve gebelik sonuçları üzerinde önemli etkisinin olduğu gösterilmiştir. Erkek infertilitesinin teşhisindeki ilk aşama semen parametrelerinin (spermiogram) değerlendirilmesidir. Spermiogram sonucuna göre normal sperm oranı düşük olan vakalarda, şiddetli erkek faktörü nedenli infertilite durumlarında spermler MSOME tekniği ile değerlendirilir.Aynı zamanda tekrarlayan tüp bebek başarısızlığında ve açıklanamayan infertilitede spermiograma ek olarak erkek spermi MSOME tekniğiyle incelenir.
Sperm majör anomalilerinin yanında spermin başı içerisindeki anomalili yapıları ve vakuolleri (sıvı dolu kesecikler), MSOME tekniği ile ayırt etmek mümkündür. Sperm başı içerisindeki genetik materyali içeren çekirdek kısmında bulunan vakuoller DNA yapısında hasar bulunabileceği konusunda ipucu vermektedir. Yapılan araştırmalarda vakuol içeren spermlerde vakuol içermeyenlere nazaran DNA hasarı oranının daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Sperm DNA yapısındaki hasarlar, döllenme başarısızlığı, embriyo gelişiminin durması, kötü ve/ veya yavaş embriyo gelişimine sebep olabilmekte ve dolayısıyla gebelik şansını olumsuz etkilemektedir.

Yardımcı Üreme Teknikleri alanındaki en son gelişmelerden birisi olan IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection-Yüksek mikroskobik büyütme ile normal yapıda olduğu saptanan spermin mikroenjeksiyonu) uygulaması, Bio. Zafer Atayurt’un çalışmalarıyla gerekli teknik altyapının tamamlanmasının ardından, Mayıs 2008’den itibaren merkezimizde uygulanmaya başlanmıştır.

Mikroenjeksiyon işlemi (Klasik ICSI), 200-400 kat mikroskobik büyütme altında, hareketli spermler arasından, şekil olarak en düzgün olanların seçilmesine imkan vermektedir. Fakat bu durum spermin döllenme, embriyo gelişimi ve gebelik için çok önemli olan anomalilerinin tanımlanmasına imkan vermemektedir. Androloji laboratuarında özel boyama teknikleri ile bu anomaliler tanımlanabilmekte, fakat bu spermler boyama sonrası canlı kalamadıklarından mikroenjeksiyon için kullanılamamaktadır. IMSI işleminde kullanılan yüksek büyütmeli objektifler ve özel optik sistemler aracılığı ile mikroenjeksiyon için hazırlanan spermleri 8050 kata kadar büyütmek ve spermin başı içerisindeki anomalili yapıları ayırt ederek seçim yapmak mümkün olmaktadır.

Özellikle 2005 yılından bu yana yoğun olarak yapılan çalışmalarda; sperm başı içerisindeki genetik materyali içeren çekirdek kısmında bulunan vakuoller (sıvı dolu kesecikler), DNA yapısında hasar bulunabileceği konusunda ipucu vermektedir. Sperm DNA yapısındaki hasarlar, döllenme başarısızlığı, embriyo gelişiminin durması, kötü ve/veya yavaş embriyo gelişimi gibi problemlere sebep olabilmekte ve dolayısıyla gebelik şansını olumsuz etkilemektedir.

Özellikle şiddetli erkek faktörü olan vakalarda, tekrarlayan tüp bebek başarısızlığında ve nedeni izah edilemeyen infertilite durumlarında, spermin rolünü anlamaya ve uygun yapıdaki spermlerin seçilmesine olanak veren IMSI sistemi; blastosist evresine ulaşabilecek iyi embriyoların gelişimine de imkan vermesi yönünden bu alandaki yeni ve önemli gelişmelerden birisidir.

Klasik ICSI de görülen sperm 400 büyütme Baş anomalileri seçilememekte	IMSI işleminde görülen sperm 8050 büyütme Baş anomalileri kolaylıkla seçilebilmekte (solda normal, sağda anormal baş)
IMSI-8050 büyütme Baş kısmında büyük vakouller içeren spermler	IMSI-8050 büyütme Baş kısmında büyük vakouller içeren spermler
8050 büyütme (Yüksek büyütmede sperm sınıflandırması)	8050 büyütme (Anormal başlı ve vakuoller içeren spermler)

Canlı, sağlıklı hücrelere fiziki zarar verebilecek teknikleri kullanmadan, morfolojik ve fizyolojik olarak daha iyi durumda ve DNA kırıklarının bulunma oranı çok daha az olan spermlerin diğer ölü, olgunlaşmamış ve düşük kaliteli sperm hücrelerinden ayıklanmasını sağlamak amacı ile tasarlanmıştır. Mikroenjeksiyon yapılmadan önce spermlerle sperm sıvısını ayırmak için sperm örneği santrifüj edilmektedir. Bu işlemin spermlere zarar verilebileceğini belirten çalışmalar vardır. Spermleri ayırmak için, sperm sıvısı bu çipin içinde bulunan ve genişliği yarım milimetreden küçük olan bir kanala enjekte edilmekte ve sağlıklı spermlerin çipte bulunan kanaldan çıkışa yüzerek, sağlıklı spermlerin ölü ya da zarar görmüş spermlerden ayrılması sağlanmaktadır.

Embriyoskop Tüp Bebek laboratuvarlarında kullanılan güvenli bir inkübasyon sistemidir. Geleneksel inkübatörlerden farkı içerisinde embriyoları görüntülemek amacıyla tasarlanmış dahili bir kameranın bulunmasıdır. Bu sayede, yumurta ve spermin bir araya getirilmesinden itibaren, döllenme ve embriyo transferi aşamasına kadar yaklaşık 5 gün süren embriyo gelişim takip süreci hızlandırılmış bir video görüntüsü şeklinde izlenebilmektedir.

Embriyonun rahim içinde tutunabilmesi için tamamıyla etrafındaki zardan çıkması gerekir. Assisted hatching (AHA): Embriyonun rahim duvarına tutunmasını kolaylaştırmak için, etrafını saran zarın inceltilmesi ya da açıklık oluşturulması işlemidir. AHA işlemi 2., 3. veya 4. gün transfer edilecek olan embriyolara uygulanmaktadır. Bu işlemin embriyo ile rahim duvarı arasındaki uyumu sağladığı ve tutunmayı arttırdığı düşünülmektedir.

AHA işlemini şu hastalarda tercih etmekteyiz:

1) Daha önceki denemelerinde iyi kalitede embriyo transfer edilmesine rağmen gebelik elde edilememiş hastalarda,
2) Nedeni izah edilemeyen implantasyon başarısızlığı durumunda
3) 35 yaş ve üzerindeki bayanlardan elde edilen embriyolarda,
4) Embriyoyu saran zarın kalın olduğu durumlarda
5) Yavaş gelişen embriyolarda
6) FSH hormonu sınırda ya da yüksek olan olgularda (10 mIU/ml ve üzeri),
7) Embriyo biyopsisi yapılacak embriyolarda
8) Dondurma-çözme sonrası elde edilmiş

AHA 3 şekilde uygulanabilir:

1) Mekanik; cam mikroiğne ile embriyonun zarında açıklık meydana getirilir.
2) Kimyasal; Asit tyrode solüsyonu kullanılarak embriyoyu çevreleyen zar belli bölgesinden eritilerek inceltilir veya tam olarak açılır.
3) Lazer; Lazerle embriyonun zarı inceltilir veya açıklık oluşturulur. İşlem olarak en kısa sürede gerçekleştirilen ve en pratik olan yöntemdir.

Merkezimizde Lazer assisted hatching yöntemi kullanılmaktadır. Lazer asisted hatching yönteminin diğer yöntemlere göre tercih edilmesinin nedenleri şunlardır;
1) Embriyonun bulunduğu kültür ortamında, herhangi bir kimyasal kullanılmadan uygulanır.
2) İşlem olarak en kısa sürede gerçekleştirilen ve en pratik olan yöntemdir.
3) Lazer ile yapılan açıklık bilgisayar kontrollü ve mikrosaniye süreli olduğundan güvenlidir.
4) Embriyoyu ayrıca bir başka tutucu pipet ile tutmaya gerek kalmadan uygulanmaktadır.
5) Ayrıca embriyolara uygulanan genetik inceleme (PGT) için, embriyodan bir hücrenin alınması amacıyla, Lazer ile embriyonun dış zarına yapılan açıklık, bu işlemin kısa sürede ve pratik olarak yapılmasını sağlar.

Embriyoyu çevreleyen zarın inceltilmesi işlemi sırasında mekanik işlemler ve asitle birlikte lazer cihazı da dış cidarının tıraşlanması amacı ile uygulanmaktadır. Merkezimizde lazer cihazı 1998 başından itibaren kullanılmaktadır. Lazer kullanımının diğer yöntemlere üstünlüğü gösterilememiştir.

IVM’ de kısa süreli yumurtalıkları uyaran hormon ilacı uygulanması ile veya hiç ilaç kullanılmadan toplanan olgunlaşmamış yumurtaların dış ortamda (laboratuvarda) olgunlaştırılarak döllenmesi ve daha sonra uygun gelişim evresine ulaştığında rahim içine transfer edilmesi esasına dayanır. IVM halen dünyada az sayıda merkezde uygulanmaktadır.

En önemli kullanım alanı ilaçlara aşırı cevap veren polikistik over sendromlu kadınlardır. Bu durumda ilaç kullanılmadan IVM ile tüp bebek yapılması ve böylelikle aşırı hassas yumurtalıklara sahip olan kadınlarda ovarian hiperstimülasyon sendromu (OHSS) adı verilen sendromun da ortaya çıkmasını engellemek amacı ile ortaya atılmıştır.

Polikistik over sendromlu kadınlar tüp bebek tedavisinde kullandığımız yumurtalıkları uyaran ve gonadotropin adı verilen ilaçların etkisine aşırı hassas olup ovarian hiperstimülasyon sendromu (OHSS) adı verilen ve ciddi yan etkileri olabilen, bazen de hastaneye yatırılarak tedavi gerektirebilen bir komplikasyona meyillidir. İlaçlar ile yumurtalıklar uyarılmadan tüp bebek tedavisi yapıldığı zaman ise OHSS riski ortadan kalkmaktadır. IVM’in üstünlüğü bu riskin ortadan kalkmasının yanında ilaç kullanımının olmaması(veya çok az olması) ve dolayısıyla maliyetlerin düşmesidir. Ama buna karşın IVM ile elde edilen gebelik oranları ilaç ile yapılan klasik tüp bebeğe oranla daha düşüktür.

Yukarıda bahsedildiği gibi IVM aslında çok kısıtlı bir hasta gurubunda kullanılması gereken bir uygulamadır. Özellikle yumurtalıklarının zayıf olması yüzünden defalarca deneme yaptırmış ama başarıya ulaşamamış ve ümitsizce her yeniliğin peşinden koşan tüp bebek hastalarının bu yöntemden başarı beklemesi pek doğru görünmemektedir.

Tüp bebek tedavi süreci birçok merkez ve hastaya göre değişebilmektedir. Çoğunlukla hastalar direkt olarak adetin iki veya üçüncü gününde kısa tedavi protokolleri ile tedaviye başlatılmaktadır. Ancak vakaların özelliklerine göre bazen IVF tedavisine başlanacak adetten 1 ay önce doğum kontrol ilaçlarıyla veya yumurtlama zamanından birkaç gün sonra GnRh analogları ile yumurtalıklar baskılandıktan sonra tedaviye başlanılır. Yumurtalık kisti geliştirme riski olan vakalar veya daha önce kısa tedavi protokolüne başarılı yanıt vermemiş vakalarda baskılama işlemine başvurulabilir. Adetin 2. veya 3. gününde hastadan kan örneği alınarak hormon değerlerinin başlamak için uygun olup olmadığı kontrol edilir. Aynı zamanda kist veya başka bir engel olup olmadığını değerlendirmek için ultrason uygulanır. Eğer her iki testin de sonuçları normal gelirse yumurtlamayı uyarıcı hormon ilaçlarına başlanarak yumurtaların günlük büyüme takibine başlanır. Bu süreç kişiden kişiye değişmekle birlikte genellikle 7-10 gün sürer. Monitorizasyon sırasında yapılan kan ve ultrason takipleriyle verilen ilaçların dozu ayarlanır. Yumurta boyutunuz 13mm’yi geçtiği zaman genellikle günlük takipler yapılır. Yumurta boyutları 18-19 mm’ye ulaştığında yumurtaları olgunlaştırmak amacı ile human chorionic gonadotropin hormon (hCG) enjeksiyonu ile yumurtaların son olgunluğa ulaşması tetiklenir. Bu injeksiyonun zamanlaması önemlidir. Erken verilmesi yumurtaların yeterince olgunlaşamamasına, geç verilmesi ise aşırı olgunlaşıp yumurta kalitesinin azalmasına ya da döllenme oranında azalmaya sebep olacağından bu iğnenin yapılış zamanlaması çok büyük önem taşımaktadır. Yetersiz yumurta gelişimi varsa veya overyen hiperstimulasyon sendromu dediğimiz yumurtalıkların aşırı uyarılma ve çok sayıda yumurtanın aynı anda büyüyerek hastayı riske sokma durumu söz konusu ise bu durumda hCG iğnesi yapılmayabilir. Nadiren de olsa yumurtaların erken çatlaması durumunda da tedavi iptal edilebilir. Tüp bebek tedavilerimiz esnasında % 13 civarında tedavi iptali söz konusudur. İptallerin birçoğu yaşı 40’ın üzerinde vakalarda olmaktadır. Hcg iğnesinde 34-36 saat sonra yumurta toplama işlemi gerçekleştirilir. Genellikle hafif sedasyon ile ve hastanın rahat tolere edebildiği ağrısız ve kısa bir işlemdir. Ultrason eşliğinde vajinadan girilen bir iğneyle her 2 yumurtalıkta gelişmiş olan tüm foliküllere tek tek girilerek folikül sıvısı içindeki yumurtalar toplanarak embriyoloji laboratuvarına iletilir.
Yumurta toplama ile eş zamanlı olarak hastanın eşinden aynı zamanda sperm örneği alınır. Özel yıkama yöntemleriyle hazırlık yapılıp iyi yüzücü ve en kaliteki spermler seçilir. Embriyolog toplanan yumurtaların olgun ve kaliteli olanları içine en sağlıklı görünen spermleri tek tek mikroenjeksiyon teknğini kullanarak enjekte eder. 16-18 saat sonra döllenme bulguları olup olmadığı embriyolog tarafından kontrol edilir. Toplandıktan sonraki 2 - 5 gün arasında döllenmiş yumurtalar (embriyolar) rahime transfer edilir. Embriyo transferi sırasında ince bir kateter yardımıyla rahim ağzından geçilerek, uygun sayıda embriyo rahim içine yerleştirilir. Bu esnada hafif bir kramp hissedilmesi normaldir. Transfer edilen embriyo sayısı embriyoların kalitesine, önceki deneme sayısına ve kadının yaşına bakılarak karar verilir. Son zamanlarda ki yaklaşım riskli çoğul gebelikleri engelleyebilmek için genç vakalarda tek embriyo transferi yapılması şeklindedir.

Transferden sonra birkaç saat istirahat ettikten sonra hasta evine gönderilir. İyi kalitede başka embriyo kalmışsa çifte bilgi verilip onayları alındıktan sonra laboratuvar tarafından dondurularak saklanır. Bu sayede, eğer taze transfer ile gebe kalınamazsa bu embriyolar çözülerek bir sonraki deneme de tekrar aynı işlemlere gerek kalmaksızın transfer edilir.
Yumurta toplama işleminden 14 gün sonra kanda gebelik testi istenir. Eğer test pozitif ise kan ve yaklaşık 3 hafta sonra yapılacak ultrason takipleriyle bu gebeliğin sağlıklı devam etmediği teyit edilir. Test sonucu negatif ise kullanılan tüm yardımcı ilaçlar kesilerek adetin gelmesi beklenir ve daha sonra doktorla yapılacak görüşmede bundan sonrası için ne yapılması, hangi testlerin istenmesi ve tekrarda hangi tedavilerin kullanılması gerektiği tartışılarak kararlaştırılır.

Polikistik over sendromu, ultrasonografide yumurtalıklarda gerdanlık şeklinde sıralanmış birçok folikülün yan yana dizilmiş olarak görüntülendiği ve yanı sıra adet gecikmeleri, tüylenme, ciltte akne, erkek tipi saç dökülmesi ve insülin direnci gibi bulgularla seyredebilen ve üreme çağındaki genç kadınlarda %10 oranında görülebilen bir durumdur. Bu sendromda her ay düzenli olarak gerçekleşmesi gereken ovulasyon (yumurtlama) çoğu kez veya hiç gerçekleşmez. Bu durum hem adetlerin gecikmesine neden olabilir hem de normal yumurtlama olduğundan gebe kalmayı güçleştirebilir.

Aşırı kilo alımı ise sendromun bulgularını daha da olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle hastalarımıza ilk önerimiz kilo vermeleri yönündedir. Kilo vermeyi başaran ve boy/kilo indeksi 28 kg/m2’nin altına inen hastalarda tedaviye olumlu yanıt oranı artmakta, hatta kendiliğinden gebelikler görülebilmektedir.

Polikistik over sendromunda bir diğer önemli sorun ise hastaların yaklaşık olarak %50-75’inde izlenebilen insülin direncidir. Bu hastaların %7-10 kadarında da yaşamın ilerleyen dönemlerinde diabetes mellitus (şeker hastalığı) gelişmektedir. Dolayısyla polikistik over sendromu tanısı konulmuş olan hastalarımızda açlık kan şekeri, açlık insulin değeri ve şeker yükleme testi istenmektedir. İnsülin direncinin düzenlenmesinde insülin duyarlığını arttıran ilaçlardan biri olan metformin kullanımı önerilmekle beraber kilo kaybının da tedavide insülün düzeyini düzenlemek için etkisi vardır.

Bu sendroma sahip hastalarda bir diğer problem de androjen hormonlarının artabilmesi ve tüylenme, akne, erkek tipi saç dökülmesi gibi sorunlara yol açabilmesidir. Bu nedenle polikistik over sendromu tanısı alan hastalarda şüphe duyulan durumlarda kan androjen düzeylerini de ölçmek gerekebilmektedir.

Metformin, insülin duyarlığını arttırmak amacıyla şeker hastalığının tedavisinde uygulanan bir ilaçtır. İnfertilite nedeniyle başvuran kadınlarda sıklıkla karşımıza çıkan bir hastalık olan polikistik over sendromunda (Bkz: PCOS) insülin direnci ve erkeklik hormonlarında artış görülebilmektedir. Artmış insülin direncine eşlik eden yüksek kan insülin düzeyleri ve tüylenmeye neden olan yüksek androgen hormonları bu ilacın ortalama 2 aylık kullanımı sonrası normale dönebilmekte; hastaların düzenli adet görmesi ve normal yolla hamile kalması da mümkün olabilmektedir.Metforminin yemeklerle birlikte günde 3 kez 500 mg. veya günde 2 kez 850 mg. alınması önerilmektedir. İlaca başlamadan önce karaciğer ve böbrek fonksiyonları kontrol edilmelidir. Oluşabilecek iştahsızlık, bulantı, ishal gibi yan etkiler genellikle bir hafta içinde azalır.

Metformin kullanımına tedavi süresince ve gebeliğin 8–10.haftalarına kadar devam edilmektedir. Bu ilacın kullanımı sonrası anormal bebek doğumuna ilişkin bilgi bulunmamaktadır.

Erken yumurtalık yetmezliği, bir kadının genç yaşlarda yumurtalıklarında var olan yumurta sayısının olması gereken sayıya göre azalması halidir. Bu durumun nedenleri ile ilgili çok sayıda teori öne sürülmektedir: Vücudun kendi hücrelerini yabancı olarak algılayıp onları tahrip etmek amaçlı olarak antikor dediğimiz birtakım maddeleri üretmesi otoimmun olarak adlandırılan bir grup hastalıkta karşımıza çıkmaktadır. Otoimmun hastalıklarda, yumurtalık hücrelerine karşı antikorların oluşması ve yumurtalıkları tahrip etmesi prematür over yetmezliğine yol açabilir. Kullanılan kemoterapi-radyoterapi tedavileri prematür over yetmezliğine sebep olabilir. Ayrıca genetik yatkınlık da önemlidir. Bu kadınların %4-5’inde aile öyküsü mevcuttur. Aile öyküsü olan hastalarda, ailedeki diğer genç kadınların bu konuda bilinçlendirilmesi ve çocuk istemi varsa bu konuda ileri yaşları beklemeden plan yapmaları konusunda bilgilendirilmeleri önem taşır. Menopoz sonrası ortaya çıkan ve kadının yaşam kalitesini olumsuz etkileyen sorunlar artık çok iyi bilinmektedir. Bu kadınların ileri yaşamı sırasında kemik erimesine bağlı kemik kırığı ile karşılaşma riski mevcuttur. Ayrıca kalp damar sistemi hastalıkları da menopoz sonrası kadınlarda önemli bir sağlık sorunudur. Prematür over yetmezliği olan kadınlar yaşam süreleri boyunca bu yönden büyük risk altındadır. Gelişebilecek tüm olumsuz koşullardan korunmak için yaşam tarzlarını düzenlemeleri ve gerekli tetkikleri yaptırarak uygun tedavileri uygulamaları konusunda desteklenmeleri büyük önem taşımaktadır.

• Günümüzde tanım konusunda net bir görüş birliği olmamakla beraber en son kabul edilen görüş, 24. gebelik haftasından önce 2 veya daha fazla düşük yapmış olmasına tekrarlayan gebelik kaybı(TGK) denir.
• Üreme çağındaki kadınların %1-2 sini etkilemektedir.
• En önemli risk faktörleri anne yaşının artmış olması, özellikle 35 yaş sonrası risk 2 katına çıkmakla beraber 40 yaş üstünde bu artış daha da fazla olmaktadır.

• Stres ile düşük oranının arttığı literatürde az sayıda çalışmada gösterilse de kesin olarak arttırdığı ispat edilememiştir.
• Sigara içmek ile tekrarlayan gebelik kaybı arasında net ilişki tespit edilmese de tekrarlayan gebelik kaybı olan vakalara embriyo gelişim kalitesini bozabileceği için sigara bırakması önerilmelidir. Haftada düzenli olarak bir gün alkol alanlarda (3-5 kadeh) gebelik kaybı riski artmaktadır.
• Vücut kitle indeksi(VKİ>30 kg/m2) olan kadınlarda tekrarlayan gebelik kaybı riski artmaktadır ve bu hastalara kilo vermesi önerilmelidir.
• Bazı çalışmalarda aşırı kafein tüketimi (3 kupadan fazla) ile tekrarlayan gebelik kaybı oranının arttığı gösterilse de net bir ilişki olduğu kanıtlanamamıştır.
• Gebelik sırasında cinsel ilişkinin tekrarlayan gebelik kaybı ile bağlantısı gösterilmemiştir.

• Bütün tarama testleri yapılsa da TGK olan vakaların yarısında kesin neden ortaya konulamamaktadır. Tedavi nedene yönelik olmalıdır.
• Düşük materyalinin anormal karyotip veya çiftlerin birinin anormal karyotipi olması durumunda preimplantasyon genetik tanı (PGT) yapılması önemlidir. Nedeni belli olmayan TGK olan vakalarda PGT yapılmasının faydası tam olarak gösterilememiştir.
• Kalıtsal (genetik) pıhtılaşmaya yatkınlığı olup TGK olan vakalarda tromboemboli riski yoksa antikoagülan (kanın pıhtılaşmasını önleyen) tedavi verilmesinin faydası net olarak gösterilememiştir.
• Edinsel pıhtılaşma yakınlığı durumunda Antifosfolipid Antikor pozitif olup 3 veya daha fazla gebelik kaybı olan vakalara düşük doz aspirin (75-100 mg) gebelik öncesi başlanıp kalp atışı gözlendiğinde LMWH (düşük ağırlıklı moleküler heparin) tedavisi önerilmektedir.
• Klinik Hipotiroidisi (TSH yüksekliği) olanlar medikal olarak tedavi edilmelidir. Ör.TSH için gebeliğin ilk 3 ayında üst limit 2.5mU/l olması tavsiye edilmektedir. Subklinik hipotioidisi olan vakalarda tedavi verilmesinin yararı ispat edilmemiştir.
• İnsülin rezistansı olan PCOS olgularında metformin tedavisin faydası olduğu gösterilmiş olup gebelikte de kullanımına devam edilmesi önerilmektedir.

Kanın pıhtılaşmaya eğiliminin artması veya aşırı pıhtılaşması ve buna bağlı olarak venöz tromboemboli riski olmasıdır. Kalıtsal olabildiği gibi sonradan kazanılmış faktörlere de bağlı olabilir.

Kalıtsal Faktörlerden en sık görülenler FV Leiden mutasyonu (%2-5), Protrombin gen mutasyonu (%1-3), Protein C eksikliği (%0.02-0.05), Protein S eksikliği(%0.01-1), Antitrombin 3 eksikliği(0.02-0.04) dir. Hiperhomosisteinemi de kalıtsal faktörlerdendir ve en sık sebebi MTHFR gen mutasyonlarıdır. Türkiye’de yapılan tarama çalışmalarında MTHFR C677T polimorfizminin homozigot C677T sıklığı %5, heterozigot sıklığı ise %35 civarında olduğunu gösterilmiştir. MTHFR gen mutasyonları ve hiperhomosisteinemi gebelik komplikasyonları arasında bir ilişki bulunmamıştır. Bu nedenle trombofili taramasında MTHFR gen mutasyonları ve açlık homosistein düzeylerine bakılması önerilmemektedir.

Sonradan kazanılmış faktörlerden en sık görülenlerden birisi Antifosfolipid Sendromudur. Antifosfolipid Sendromunda vasküler tromboz (damar içi kanın pıhtılaşması) artması ile birlikte, gebelik komplikasyonlarında artış ve Antifosfolipid antikorlarda (Lupus antikoagülan (LA), Antikardiyolipin Antikor IgM ve IgG (ACA IgMve IgG), Anti β2 Glikoprotein1 IgM ve IgG) artış olmaktadır. Bu testler 2 veya daha fazla düşük yapan vakalarda taranmalı pozitif çıkması durumunda 6-8 hafta sonra tekrar edilerek tanı kesinleştirilmelidir

1) Hastanın 2 veya daha fazla düşük yaptığı durumlarda, daha önceki gebeliklerde preeklampsi, IUGR (intrauterin gelişme geriliği), tekrarlayan gebelik kaybı ve ölü doğum yapan kadınlarda Antifosfolipid sendrom yönünden tarama önerilmektedir.

2)Hastanın kendisinde daha önce derin ven tromboz (toplardamarda pıhtı oluşması) hikayesi olması, ailesinde 2 veya daha fazla kişide venöz tromboemboli (toplardamarda pıhtı atması) geçirmiş birinci derece akraba bulunması ve/veya hastanın ailesinde tekrarlayan idiopatik (tetiklenmemiş) venöz tromboemboli (toplardamarda pıhtı atması) hikayesi bulunması durumunda tarama önerilmektedir.

Trombofili (pıhtılaşmaya yatkınlık) test pozitifliği olanlarda, daha önce derin ven trombozu (toplardamarda pıhtı oluşması) olan hastalarda, aile hikayesi (ailesinde pıhtı atma öyküsü) olan hastalarda, programlanmış siklusta kilosu yüksek olan hastalarda östrojen tedavisi verildiği için, obezite ve uzun süre hareketsizlik gibi ek faktörler olan hastalarda gebelik ve gebelik sonrasında 6 hafta süre ile düşük molekül ağırlıklı heparin kullanımı önerilmektedir.

Antifosfolipid sendromlu vakalarda daha önce tekrarlayan gebelik kaybı veya kötü obstetrik öyküsü (gebeliğin ileri haftalarında anne karnında bebek ölümü ya da ölü doğum) olanlarda aspirin ve düşük molekül ağırlıklı heparinin gebelik boyunca beraber verilmesi önerilir. Gebelik kaybı olmasa bile antikor tespit edilen hastalarda yalnız başına aspirin veya düşük molekül ağırlıklı heparin verilmesi önerilmektedir.

Gebelik oluşması için; yumurta, sperm ve onların birleşmesi ile oluşan embriyo yanında, bu embriyonun tutacağı ortam olan rahim de önemlidir. İyi kalitede embriyo transferine rağmen tekrarlayan başarısızlıklarda daha ileri tetkikler ile çiftler araştırmalıdır. Öncelikle acaba embriyoda aileden kalıtılan genetik bir sorun var mı incelenmelidir. Bu amaçla kadın ve erkeğin kromozomlarının değerlendirilmesi gerekmektedir. Kadında tutunmayı engelleyen diyabet, tiroid fonksiyon bozuklukları gibi endokrin hastalıklar veya kanda pırtılaşmayı artırıcı faktörler var mı araştırılmalıdır. Ayrıca rahim içinin histeroskopi veya rahim filmi (histerosalpingografi) ile değerlendirilmesi iyi olacaktır. Bununla beraber yaklaşık %20-25 hasta grubunda herhangi bir neden saptanamayabilir.

İmplantasyon, verdiğimiz embriyonun rahim içine gömülmesi, tutunması ve gebelik oluşturması durumudur. TİB (tekrarlayan implantasyon başarısızlığı), daha önce 3 veya daha fazla kereler yapılan tüp bebek denemeleri ile iyi embriyolar transfer edilmesine rağmen gebe kalamama anlamına gelir. Bu gibi olgularda altta yatan sebebi araştırırken genelde şu testleri uygulamaktayız;

• Kromozom problemi var mı diye araştırmak için çiftin ikisinden de periferik karyotip dediğimiz genetik testler istenebilir. Düşüklerin nedeni embriyolardaki anormal kromozom yapısı olabilir. Eğer kadın veya erkekte anormal embriyo gelişimine neden olacak bir sorun varsa aydınlatılmalıdır ve yapılacak tüp bebek tedavisinde PGT dediğimiz erken genetik tanı hastaya önerilmelidir.
• Rahim iç duvarı dediğimiz endometrium tabakasını değerlendirmek için rahim filmi (HSG) çekilebilir veya histeroskopi denilen kamerayla rahim içine bakılabilir. Böylece rahim içinde tutunmayı engelleyen bir durum var mı aydınlatılır, varsa da tedavisi yapılabilir.
• Kan pıhtılaşması sorunları da düşüklere neden olabilir. Kadına ait muhtemel kan pıhtılaşma sorunlarını ortaya koymak için pıhtılaşma mekanizmaları ile ilgili birtakım kan testleri istemek gereklidir.

Prolaktin hormonu problemlerini ve tiroid bezi kaynaklı sorunları ortaya koymak için PRL ve TSH testleri istemek yeni bir deneme öncesi değerlendirilmesi gereken noktalardır.

Bunun yanında, çiftin daha önceki tedavi şekilleri ve bunlara verdiği cevap detaylı bir şekilde incelenmeli ve buna göre çifte daha uygun olabileceğini düşünülen protokoller seçilmelidir.

• Embriyogen/ Blastgen: Embriyoların transfere kadar gelişimlerini sağlayan bu kültür sıvılarının içinde GM-CSF (“Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor”) adlı bir sitokin bulunmaktadır. Embriyo ve rahim arasındaki iletişim gebeliğin oluşumunda çok kritik bir rol oynamaktadır. Sitokinlerin bu iletişimi sağlamada çok önemli bir rolü vardır. Bu bağlamda GM-CSF içeren kültür sıvısının hem implantasyon hem de gebelik oranlarında pozitif etkisi olduğu bildirilmiştir.
• Oosit aktivasyonu: Sperm hücresi yumurtayı döllediğinde, yumurtanın içerisinde Ca2+ artışı gözlemlenir ve bu yavaş yavaş tüm sitoplazmaya dalga halinde yayılır. Döllenme başarısızlığı gözlemlenen olgularda bu akım sağlıklı bir şekilde gerçekleşmez ve yumurta sonraki aşamalara geçemez. Bu durumda, mikroenjeksiyon işlemi sonrası, yumurtalar oosit aktivatörü içeren (kalsiyum ionofor, ionomisin, vb.) solüsyonlara tabi tutularak yumurta içerisindeki kalsiyumun artması ve döllenmenin gerçekleşmesi sağlanır.
• IMSI: Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection; Morfolojik olarak seçilmiş sperm mikroenjeksiyonu işleminde kullanılan yüksek büyütmeli objektifler ve özel optik sistemler aracılığı ile mikroenjeksiyon için hazırlanan spermleri 8050 kata kadar büyütmek ve spermin başı içerisindeki anomalili yapıları ayırt ederek seçim yapmak mümkün olmaktadır. Sperm başı içerisindeki genetik materyali içeren çekirdek kısmında bulunan vakuoller (sıvı dolu kesecikler), DNA yapısında hasar bulunabileceği konusunda ipucu vermektedir. Sperm DNA yapısındaki hasarlar, döllenme başarısızlığı, embriyo gelişiminin durması, kötü ve/ veya yavaş embriyo gelişimi gibi problemlere sebep olabilmekte ve dolayısıyla gebelik şansını olumsuz etkilemektedir.

Tüp bebek tedavisini destekleyici birçok uygulama vardır. Embriyoları, yumurtalar toplandıktan sonraki 2. veya 3. günde değil de laboratuvar ortamındaki gelişimlerini 4.- 5. veya 6. güne kadar devam ettirip blastokist aşamasında transfer etmek, tüp bebek tedavisinde daha başarılı sonuç elde edilmesini sağlamaktadır. Çünkü bu evreye ulaşabilen embriyolar gelişme kapasitesi daha iyi, rahime tutunma potansiyeli daha yüksek ve hatta kromozom bozukluğu riski daha düşük olan embriyolardır. Blastosist transferi hem gebelik şansını arttırmak için en iyi embriyo seçimine olanak verir ve hem de verilecek embriyo sayısını azaltmak ve böylece çoğul gebelik riskini azaltmak için çok başarılı bir yaklaşımdır. Son yıllarda embriyoların büyütüldüğü besi yeri içindeki hangi maddeleri tükettiği, metabolizmaları ve bunun sonucunda içinde geliştiği ortama ne salgıladığını inceleyerek tutunma kapasiteleri ile ilgili bilgi alınabileceği ve gebelik oluşturma şansının değerlendirilebileceği düşünülmektedir. Bu yöntemin adı “Metabolomics’tir ancak henüz deneme aşamasında bir yöntemdir, tutunma potansiyeli en yüksek olabilecek embriyoyu seçmeyi hedefleyen bir yöntemdir. Yeni uygulamaya giren bir başka yöntem dinamik embriyo izleme tekniği olan time lapse imaging ya da sürekli embriyo takip sistemi olarak adlandırılan embriyoskop cihazıdır. Döllenme aşamasından rahime transferine kadar embriyoların gelişim sürecinin dış ortama maruz bırakılmadan her an ve sürekli izlenmesidir. Böylece embriyo gelişimine dair en ince detaylar bile kayıt altına alınabilmektedir. Embriyoskopun en önemli 2 avantajı; tüm gözlemlerin inkübatör içinde olumsuz büyüme koşullarına ve sıcaklığa maruz kalmaksızın yapılabilmesi ve tüm embriyoların gelişimlerine ait verilerden yola çıkarak en iyi embriyoyu seçmek ve böylece gebelik şansını arttırmaktır. Ayrıca veriler saklanarak gerektiğinde sonraki tedavi için referans oluşturur. Böylece daha yüksek gebelik oranları elde edilmesi amaçlanır. Ayrıca tüp bebek tedavisinde transfer sonrası artan iyi kalitedeki embriyolar dondurulup saklanabilir. Bu embriyolar ileride çözünüp, gebelik sağlamak için kullanılabilir. Dondurulmuş embriyolar kullanıldığında, kadının yumurta gelişimi için ilaç tedavisi almasına ve yumurta toplama işlemine girmesine gerek kalmaz. Başarılı bir embriyo dondurma programı, tüp bebek tedavisinin gebelik şansını artıran önemli bir uygulamadır.

Yumurtalıkların aşırı uyarılması en önemli riski oluşturur.Yumurtalıkların aşırı uyarılması sendromu denilen bu durumun şiddetli olması halinde hastanede yatarak takip ve tedavi edilmesi gerekir. Ancak hangi vakaya ne kadar ilaç verileceğini iyi ayarlayabilen bir merkezde bu oran çok düşüktür. Ayrıca yumurta toplama işlemine bağlı nadiren karın içine kanama veya infeksiyon oluşabilir. İdrar torbası, idrar yollarına ait zedelenmeler çok nadiren de olsa olarak ortaya çıkabilmektedir.

Yumurtalıkların aşırı uyarılması, tedavi sırasında estrojen hormonunun aşırı düzeyde yükselmesi ve yumurtalıkların aşırı büyümesi ve çok sayıda follikül seçilmesi ile seyreder. Hafif ve orta düzeyde olan hiperstimülasyon genellikle hastane tedavisi gerektirmez iken, şiddetli hiperstimülasyon mutlak hastane tedavisi gerektirir. Şiddetli hiperstimülasyon nadiren yaşam tehdit eden boyutlara ulaşır. Ancak hormon dozlarının iyi ayarlanması yakın takip bu durumun görülmesini çok büyük oranda engeller. Merkezimizde hiperstimülasyon oranı %1’in altında izlenmektedir.

Yumurtalıklarında çok sayıda yumurta içeren polikistik overli dediğimiz hastalarda, uyarıcı hormonal tedaviye aşırı yanıt vermeleri sonucunda gelişebilen bir durumdur. Erken dönemde, olgunlaştırma iğnesinden 3–7 gün sonra oluşabileceği gibi; tedavi sonrası geç dönemde de (12–17 gün sonra) ortaya çıkabilir. Ön bulgular; karın ağrısı, kilo alımı, karın çevresinde artış ve yumurtalıklarda büyümedir. OHSS’nin derecesine göre, bulantı, kusma, gerginlik, ishal, karın içinde ve akciğerlerde sıvı toplanması, nefes almakta zorluk, idrar miktarında azalma, düşük tansiyon, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarında bozulma, yaygın ödem, damar içinde pıhtılaşmaya eğilim, vücutta sıvı ve elektrolit dengesinde bozulma görülebilir. OHSS’nin derecesine göre tedavi planlanır. Hafif ve orta düzeyde olan hiperstimülasyon genellikle hastane tedavisi gerektirmez iken, şiddetli hiperstimülasyon mutlak hastane tedavisi gerektirir. çoğunlukla istirahat, proteinden zengin diyet ve bol sıvı alımıyla bu durum düzeltilebilir. Gerekli hastalarda pıhtılaşmayı engellmek için kanı sulandırıcı iğne kullanılabilir. Daha ağır formlarda hastaneye yatırmak gerekebilir. Hastanede takip edilen hastalara damar yolu açılarak sıvı ve albumin takviyesi yapılır, pıhtılaşmaya karşı önlem almak için de tedaviye kan sulandırıcı bir ilaç olan heparin eklenir. Günlük kilo takibi, karın çevresi ölçümü yapılır; tedavinin etkinliği ve sıvı-elektrolit takibi için günlük kan testleri alınır. Karın içinde sıvı birikiminin fazla olduğu durumlarda karın içindeki sıvı bir kateter yardımıyla çekilebilir (parasentez).Genellikle 10–14 günlük bir dönemde iyileşme sağlanır ancak gebelik oluştuğu takdirde bu süre 3 haftayı bulabilir.

Tüp bebek tedavisinin başarısında, elde edilen yumurtaların yeterli sayı ve kalitede olmasının önemi büyüktür. Yumurtalıklardaki yumurta sayısının ve bu sayıyı etkileyebilecek durumların bilinmesi hastanın tedaviye vereceği cevabın nasıl olacağını önceden anlamamıza yardımcı olur. Kadın yaşının 35 ve üzerinde olması, aşırı kilo, sigara kullanımı, daha önceden geçirilmiş yumurtalık ameliyatları, geçirilmiş iltihabi hastalıklar, endometriosis, yumurtalık kistleri, adet kanamasının 2. ya da 3.günü yapılan FSH düzeyinin 10 mIU/ml, estradiol düzeyinin 75 pg/ml’nin üzerinde olması, daha önceki tedavilerinde alınan kötü yanıt veya yüksek dozlarda hormon ilaçları kullanılmış olması, rahim iç zarıyla ilgili problemlerin tespiti, tedaviye yanıtı kötü yönde etkileyebilir.

Tüp bebek tedavisinin son basamağı olan embriyo transferi önemli bir işlemdir. Ortalama olarak bir aya yakın süren tedavi sonucu geliştirilen embriyolar artık hastaya bu işlem ile transfer edilecektir. Embriyo transferinde temel prensip, embriyoların rahim içinde belirlenecek bölgeye mümkün olduğunca en az travma ile yerleştirilmeleridir. Uygun şartlarda yapılan embriyo transferi, tüp bebek tedavisinde başarıyı arttıran bir faktördür ve önemi göz ardı edilemez. Bu nedenle transferi gerçekleştirecek doktorun dikkati, özeni ve sabrı büyük önem taşımaktadır. Kullanılan kateter tipi ve transfer yapma tekniği de başarıda etkili diğer unsurlardır.

Kadının yaşı, hangi nedenle tüp bebek tedavisi yapıldığı, varsa daha önceki denemelerinin sonuçları, embriyo gelişim özellikleri, preimplantasyon genetik tanı yapılıp yapılmayacağı, elde edilen yumurta sayısı, gelişen embriyo sayısı ve embriyonun günlük gelişim hızı gibi kriterlere bakarak hangi günde transfer yapılacağına karar verilmektedir. En erken 2. günde ;en geç ise 6. günde olmak üzere 2, 3, 4, 5 ve 6. günlerde transfer yapılabilmektedir. Yapılan çalışmalar farklı günlerde yapılan transferlerde başarı oranlarının çok fazla fark etmediğini ancak 4. ve 5. günler gibi ileri dönemlerde yapılan transferlerde çoğul gebelik riskinin azaltıldığını göstermiştir. Dolayısıyla çiftin yeterli kalite ve sayıda embriyosu varsa bu günlerde transfer yapmak, embriyo seçimini daha kolaylaştırarak, az sayıda embriyo transferi ile yüksek oranda gebelik elde etme şansını getirmektedir.

Mikroenjeksiyon sonrası 5. güne ulaşmış embriyolar blastokist dönemine gelmişlerdir. Doğal gebeliklerde embriyonun rahim içine ulaştığı dönem blastosist dönemidir. Rahim içi bu dönemdeki embriyoyu daha rahat kabul etmekte ve embriyo-rahim içi uyumluluğu bu dönemde en yüksek düzeye ulaşmaktadır. Bununla beraber ancak bazı hastalarda transfer işlemi 3. gün değil de 5. gün yapılabilir. Transfer günün kararlaştırılmasında; elde edilen yumurta sayısı, embriyonun kalitesi, günlük gelişme ve bölünme hızı önemlidir. Yaşı genç, embriyo sayısı ve bölünme hızı iyi olan hastalarda 5. gün transferi yapılabilir. Ama eğer sayı az ve gelişim yavaşsa; dışarıda kültür ortamlarında fazla bekletmemek ve kişinin kendi doğal ortamına biran evvel embriyoları vermek amacıyla daha erken transfer tercih edilir.

Transfer edilecek embriyo sayısı belirlenirken hem yüksek gebelik oranlarının elde edilmesi hedeflenmekte, hem de çoğul gebelik riskinin mümkün olabilecek en az düzeyde olması amaçlanmaktadır. Embriyo seçim kriterlerinin yetersizliği nedeniyle tüp bebek tedavisinin yapılmaya başlandığı ilk yıllarda çok sayıda embriyo transfer ediliyordu. Ancak zamanla yüksek teknolojik donanıma sahip merkezlerde, deneyimli ekiplerce seçilen protokol ve ilaçların en uygun dozlarda kullanımı, embriyoların doğal ortama yakın şartlardaki kültür ortamlarında geliştirilmeleri ve embriyoların seçim kriterlerinin daha iyi belirlenmesi ve özellikle blastosist dönemindeki embriyoların transferi rahime tutunma oranlarını arttırmıştır. Transfer edilecek embriyo sayısı kadın yaşı ve daha önce uygulanan başarısız tüp bebek denemeleri göz önüne alınarak, gelişen embriyoların kalitesi ve dönemine göre seçilmektedir. Merkezimizde transfer işlemi yapılmadan önce aileler ile görüşülerek bilgilendirme yapılmakta ve çoğul gebeliğin oluşturacağı riskler anlatılarak mümkün olduğunca iyi ve az sayıda embriyonun verilmesinin önemi vurgulanmaktadır. Merkezimizde uyguladığımız embriyo transfer stratejisi, sayı yeterli ise morula (4. gün) veya blastosist (5. gün) düzeyine ulaşmış 2 embriyonun rahim içine verilmesidir. Böylece üçüz ve üstü gebelikler dramatik olarak azaltılmaktadır. Ayrıca kadın yaşı çok genç ise ve tüp bebek uygulaması ilk kez yapılıyorsa, iyi kalitede blastosist varlığında tek embriyo transferi kolaylıkla planlanabilir.

Blastosist dönemindeki embriyolar

İlk Muayenede Kateter Provası Yapılıyor

Embriyo transferinin kolay yapılması amacıyla hastanın ilk muayeneye geldiği gün kateter yardımıyla rahim ağzının durumu değrlendirilmekte ve böylece muhtemel zor transferler için önlem alınmaktadır. Geçirilmiş cerrahi veya elektrokoter uygulamalarına bağlı olarak rahim ağzında daralma veya yer değiştirme oluşmuş olabilir. Bunun yanı sıra miyom basısı veya doğumsal anomali gibi nedenlerle de embriyo transferi zor olabilir. Transfer provasının başarısız olduğu bu gibi durumlarda tüp bebek tedavisine başlanmadan önce rahime girişi kolaylaştırmak için kısa süreli anestezi uygulayarak rahim ağzının bujiler yardımıyla genişletilmesi veya histeroskopik olarak incelenmesi ve problem saptanırsa düzeltilmesi sağlanmaktadır.

Transfer katateri

Embriyolar Ultrason Rehberliğinde ve Dolu Mesane ile Transfer Ediliyor

Embriyoların rahim içinde verileceği en uygun yerin tespit edilmesi ve rahim içi zarına dokunulmaması açısından, embriyo transfer işleminin idrar torbası dolu iken ultrasonografi eşliğinde yapılması tercih edilmektedir. Ultrasonla transfer kateterinin izleyeceği yol belirlenebilmektedir ve böylece rahime mümkün olduğunca zarar vermeden transfer yapılabilmektedir. Mesanenin dolu olaması; rahimi öne doğru eğimi olan hastarda, rahim ve rahim ağzı arasındaki açıyı düzleştirerek transfer kateterinin geçişini kolaylaştırmaktadır. Mesanenin çok dolu olması hastayı rahatsız eden bir durumdur. Transfer işlemi için bekleyen hastalarımızın bu huzursuzluğu yaşamaması için hemşirelerimiz tarafından doluluk oranı ultrasonografi ile sık olarak kontrol edilmekte ve gerekirse mesanenin kısmen boşaltılması sağlanmaktadır.

Embriyo Transfer İşlemi Ağrısızdır ve Anestezi Gerektirmez

Transfer işlemi sırasında rahim ağzında bulunan mukus steril bir çubuk ile temizlenir, ince ve yumuşak bir kateter yardımı ile embriyolar rahim içerisine bırakılır. Kullandığımız kateterlerin uçları ultrason ile gözlenebildiği için embriyoların rahim içinde bırakılacağı bölge net olarak tespit edilebilmektedir. Transferde yumuşak kateter tercih edilmesi, rahim ağzında kanama riskini de azaltmaktadır. Embriyo transferi nazik bir şekilde yapıldıktan sonra kateter yavaşça çıkarılır ve mikroskop altında bakılarak embriyoların tümünün transfer edilip edilmediği kontrol edilir.

Transfer Sonrası Uzun Süreli Yatak İstirahati Gebelik Şansını Artırmaz

Embriyolar rahime yerleştirildikten sonra yarım saatlik dinlenme yeterlidir. Daha uzun süreli yatak istirahatının gebelik şansını arttırıcı etkisi olmadığı saptanmıştır. Hastalarımıza ilk 24 saatte fiziksel aktiviteden kaçınmalarını öneriyoruz. Daha sonraki gün ise normal yaşama dönülmesi mümkündür, hasta çalışıyorsa işine devam edebilir. Yumurta toplama işlemi sonrası 14. günde kanda gebelik testi yaptırılır. Gebelik sonucunu alıncaya kadar spor, ağır iş, ağır yük kaldırma gibi aktivitelerden kaçınılmasını öneriyoruz. Araba ve uçak yolculuğu ise yapılabilir. Seyahat edilmesinde sakınca bulunmamaktadır.

Embriyoloji laboratuvarı bakış açısı ile transfer edilecek embriyo sayısı ve çoğul gebelik ilişkisi 

İnfertilite problemi yaşayan ve tüp bebek denemesi ile çocuk sahibi olmak isteyen çiftlerin çoğunluğu için en büyük beklenti kısa vadede, canlı doğum ile sonlanabilecek gebelik elde edebilmektir. Bu konuda çiftlerde oluşmuş yanlış bir genel kanı, transfer edilen embriyo sayısı arttırılırsa gebelik şansının da artacağı yönündedir. Ancak iyi prognozlu, genç ve çok sayıda yumurtası olan kadınlar için birden fazla embriyo transferi yapılması çoğul gebeliğe ve buna bağlı birçok komplikasyona yol açarak anne ve bebek sağlığını ciddi şekilde tehdit etmektedir. 

Sağlık Bakanlığı’nın 2010 yılında yayımladığı ÜYTE Yönetmeliği’ne göre transfer edilebilecek embriyo sayısı 35 yaş altında ve 2 başarısız denemeye kadar 1 embriyo, 35 yaş üstü veya yaşa bakılmaksızın 2 den fazla başarısız tedavisi  olan olgularda en fazla 2 embriyo transferi şeklinde sınırlandırılmıştır. Bu sınırlama ile ikiden fazla sayıda embriyo transferi yaparak gebelik şansını arttırmaya yönelik fakat anne ve bebek sağlığını göz ardı eden yanlış uygulamaların önüne geçilmesi hedeflenmiştir. Diğer taraftan, özellikle tek embriyo transferi yapılacak vakalarda, transfer için en iyi embriyonun seçimi kalitesini çok daha önemli hale gelmiş ve dolayısıyla en iyi embriyonun seçilmesi embriyoloji laboratuvarının en önemli misyonu olmuştur. 

Bir tüp bebek denemesinde gerçek başarı sadece gebelik elde edilmesi ile değil, canlı doğumla sonuçlanan tek gebelik elde edilmesi ile ölçülmektedir. Çoğul gebeliklerde, erken doğum riskinin tekil  gebeliklere göre 4 kat artış gösterdiği saptanmıştır. Çoğul gebeliklerde erken gebelik kayıpları, erken doğum riskinde artış ve buna bağlı bebekler için yoğun bakım ihtiyacının ortaya çıkması, doğum sonrası bebeklerde zihinsel ve fiziksel sağlık problemlerinde ve doğumsal anomali risklerinde artış gibi problemler, tekil gebeliklere oranla anlamlı olarak yüksektir. Annede ise hipertansiyon, diabet, pre-eklampsi, kanama, anemi gibi ciddi sağlık sorunları tekil gebeliklere göre anlamlı bir şekilde daha sıklıkla ortaya çıkmaktadır. 

Ayrıca erken doğum sonrasında bebekler için sıklıkla ihtiyaç duyulan yoğun bakım sürecindeki maliyetlerin yüksekliği çoğul gebeliklerin hem anne ve bebeklerin sağlığı ve hem de finansal açıdan altından kalkılması çok zor bir süreci beraberinde getirmektedir. 

Çoğul gebelik riskinin en aza indirilebilmesi için tüp bebek merkezlerinin laboratuvar standartlarının üst seviyede olması gereklidir. Tutunma şansı en yüksek tek embriyoyu seçebilmek ancak donanımlı bir laboratuvar ekibi ve çok iyi teknik koşulların oluşturulduğu bir embriyoloji laboratuvarı gerektirmektedir. Yapılan çalışmalarda, genç ve yumurta sayısı yeterli vakalarda vakalarda, başarılı bir embriyo dondurma protokolü kullanımıyla, tek embriyo transferi yapılan ardışık 2 tüp bebek denemesiyle, tek denemede 2 embriyo transferi ile elde edilen gebelik oranlarına ulaşılabilmektedir. Bu yaklaşımın en önemli faydası %40’lara varan çoğul gebelik ihtimalinin %1’e kadar azaltılmasıdır.  

Tabloda embriyo kalitesine göre iki embriyo transfer edildiğinde çoğul gebelik oranları izlenmektedir.

İkiz canlı doğumların %70’i 37 hafta öncesi doğmaktadır. Pay grafikte de görüldüğü üzere bunların %48’i 34 hafta ve altında doğmaktadır.

Bu bilgiler doğrultusunda, tüp bebek tedavisine başvuran hastaların çoğul gebeliğin riskleri konusunda bilinçlendirilebilmesi için önce klinisyen tarafından tüp bebek tedavisi sırasında detaylı olarak bilgilendirilmesi gereklidir. Ardından embriyoların kültüre edildiği süreçte embriyolog tarafından elektif tek embriyo transferinin avantajları hakkında bilgilendirilmesi son derece önemlidir. Çiftlerin başvurdukları merkezlerde, laboratuvar şartlarını, embriyo transfer stratejisini, özellikle kadın yaşı ve transfer edilen embriyo sayısına göre gruplandırılmış, taze ve dondurulmuş embriyo transferi başarı oranlarını titizlikle sorgulamaları büyük önem arz etmektedir. Hastaların bu konuda bilinçlenmesi, merkezlerinde yaklaşımlarını gözden geçirmeleri ve dünya standartlarına ulaşmaları konusunda itici bir etki sağlayacaktır.

Daha detaylı bilgi için;

Bio. Hakan Yelke (hakan.yelke@memorial.com.tr)

Mikroenjeksiyon yada tüp bebek işleminden;

1) 16-20 saat sonra (1.gün) döllenme tespit edilir.
2) 48 saat sonra (2.gün) 3-4 hücreli embriyolar izlenir.
3) 72 saat sonra (3.gün) 6-8 veya daha fazla hücre içeren embriyolar izlenir ve hücreler arası birleşme başlar.
4) 4.günün sabahında hücre sayısı net sayılamamakta, morula dönemine ulaşan embriyolar oluşmaktadır.
5) 5. veya 6. gündeki embriyoya blastosist adı verilir ve hücre sayısı 60’tan fazladır.

Bu kriterlere sahip olan embriyolar normal gelişen embriyolar olarak değerlendirilir.

Transfer sonrasında elimizde halen iyi kalitede embriyo kalırsa bu embriyolar dondurulabilir. Bunun dışında yumurtalıkların tedaviye fazlaca cevap verdiği durumlarda aşırı uyarım sendromundan korunmak için veya tedavi sırasında rahim içi kalınlık yeterli değilse embriyoların tümü dondurulabilir. Yapılacak uygun tedavi sonrası dondurulan bu embriyolar rahim içi hazırlanarak tansfer edilir. Embriyolar 1. ve 5. günler arasında dondurulmaktadır. Dondurulan embriyolar merkezimizde, Sağlık Bakanlığı'nca yayınlanan yönetmelik gereğince 3 yılı geçirmemek şartıyla saklanmaktadır.

Tüp Bebek tedavilerinde amaç iyi gelişen sağlıklı 1 veya 2 embriyonun rahim içine transfer edilmesi ve kalan sağlıklı embriyoların dondurularak saklanmasıdır. Her iki amaçın gerçekleştirilmesi doğrudan laboratuvar koşullarının iyiliğine ve uygulanan embriyo dondurma işlemlerinin kalitesine ve güvenirliğine bağlıdır. Tüp Bebek laboratuvarında uygulanan dondurma tekniklerinin başarısına paralel olarak anne adaylarına 1-2 adet embriyo transfer edilmesi ve gebelik sürecinin problemli olduğu çoğul gebelik riskininde azaltılması günümüzde ulaşılan nihai gelişmelerdir.

Merkezimizde, embriyo transferi sonrası kalan sağlıklı embriyoların dondurulması için, başarısı klinik deneyler ile ispatlanmış embriyo vitrifikasyon, bir başka ifade ile “cam formasyonuna geçiş” yöntemi kullanılmaktadır. Vitrifikasyon yönteminin en önemli özelliği, embriyoların yüksek yoğunluktaki koruyucu madde ile 3-4 dakika muamele edildikten sonra dakikada eksi 2000-20.000 santigrad derece soğutma hızı ile hasar görmeden dondurulabilmesine imkan sağlamasıdır. Klasik-yavaş embriyo dondurma yönteminin aksine, vitrifikasyon veya hızlı dondurma yöntemi ile, özellikle 3.gün, 4.gün ve blastokist dediğimiz 5. gün embriyoları çok daha başarılı bir şekilde dondurulmaktadır. Dondurma yönteminin başarısını gösteren en önemli kriterleden biri olan çözme sonrası embriyolardaki canlılık oranı, vitrifikasyon ile dondurulmuş embriyolarda neredeyse %100’e yakındır. Embriyo çözme sonrası yüksek canlılık oranına ilave olarak vitrifikasyon yöntemi anne adaylarına tekrar ve yüksek gebelik şansı veren en başarılı dondurma yöntemidir.

’Türkiye’de ilk uygulamaları 2003 yılında merkezimizde başlamıştır. Merkezimizde tüm embriyolar vitrifikasyon tekniği ile dondurulmaktadır.

Embriyo vitrifikasyon yöntemi, kliniğimizde transfer sonrası çok sayıda embriyosu bulunan hastalara ilaveten tıbbi gereklilik nedeniyle tüm embriyolarının dondurulmasına karar verilen hastalarda da başarıyla uygulanmaktadır. Tüm embriyoların vitrifikasyon ile dondurulması, genellikle hastanın rahim iç yapısının uygun olmadığı veya hastada kullanılan hormon tedavisi neticesinde aşırı yumurtalık uyarılma sendromunun (ovarian hiperstümülasyon sendromu) görüldüğü durumlarda gerçekleştirilmektedir. Rahim içi şartlarının hasta için uygun hale getirilmesinden veya aşırı uyarılma belirtilerinin geçmesinden sonra vitrifikasyon ile dondurulan embriyolardan transfer edilmesi planlanan sayıda embriyo çözülerek, hastaya çözme siklusunda embriyo transferi yapılmaktadır. Donma çözme embriyo transferi sonrasında özellikle yumurtalık rezervi yüksek olan hastalarda taze transfere göre gebelik şansı daha çok artarken, yumurtalık rezervi normal ve az olan hastalarda taze transferle benzer oranda gebelik şansı verilmektedir.

Yukarıdakilere ek olarak implantasyon öncesi genetik tanı (PGT) yöntemi ile “normal” tanısı konulmuş olan embriyo sayısının yüksek olduğu durumlarda transfer sonrası kalan embriyolar vitrifikasyon tekniği ile başarılı şekilde dondurulabilmektedir.

Vitrifikasyon öncesi tam blastosist görüntüsü		Blastosist aşamasındaki embriyonun dondurma esnasındaki görüntüsü: Hücre içindeki sıvıyı kaybederek büzüşmeye başlar
Blastosist aşamasındaki embriyonun çözme esnasındaki görüntüsü: Hücreler içindeki koruyucu sıvı(kryoprotektan) ile su yer değiştirir ve embriyo dondurulmadan önceki haline dönmeye başlar, genişler		Vitrifikasyon ile dondurulmuş embriyonun çözme sonrası (çözmeden 4 saat sonra) tam blastosist, %100 canlı embriyo görüntüsü

Blastokist aşamasına ulaşan embriyoların hızlı dondurma teknikleri (vitrifikasyon) ile dondurulması ve sonra başka bir dönemde çözülerek transfer edilmesi son derece başarılı sonuçlar vermektedir. Çözme sonrası embriyolar yüksek oranda canlılıklarını korumaktadır.

Embriyo dondurma nedenleri:

Donma-Çözme Dondurulmuş embriyo transferinde endometrial hazırlık 2 şekilde yapılır:

    1)Doğal siklus: İlaç kullanmadan doğal siklusta gelişen follikülün (yumurtanın) salgıladığı hormonlar yardımı ile endometriumun doğal bir şekilde hazırlanmasıdır.

    Doğal siklusun avantajları:

   1) Doğaldır, ilaç kullanımı gerektirmez, hastanın kendi menstrual siklusu takip edilerek zamanlama yapılır.
   2) Uzun süreli hormon (östrojen) kullanımına bağlı ortaya çıkabilecek riskleri iç

 2)Programlanmış siklus(Hormon tedavisi): Dışardan verilen estrojen hormonu ile endometriyumun hazırlanmasıdır. Uzun süreli hormon kullanımına bağlı bazı riskler oluşabilir. Bu riskler; yaşamsal risk oluşturan tromboemboliye yol açabilmesi, ailesinde 40 yaş altı birden fazla bireyde meme kanseri öyküsü olan hastalarda meme kanseri riskini arttırması, hormona bağlı kilo alımı, her gün ilaç alma zorunluluğudur.

Doğal siklusta hazırlık iki şekilde hazırlık yapılabilir.

• Modifiye naturel siklus
• True naturel siklus(Gerçek naturel siklus)

 Modifiye naturel siklusta dondurulmuş embriyo transferi planlandığında adetinin ikinci günü transvaginal ultrasonografi (TVUSG) ile kontrol edip yumurtalıklarını ve endometriumunu değerlendiriyoruz. İlk muayeneden sonra vakayı adet döngüsünün uzunluğuna göre 7 - 8 gün sonra tekrar kontrole çağırıp folikül çapı ve endometriyal kalınlık takibine başlıyoruz. Hormon seviyelerini ölçmek için hastadan follikülün olgunlaştığı son birkaç günde kan örnekleri alıyoruz. Diğer tüm takipler TVUSG ile yapılıyor. Folikul çapı 16-20 mm olduğunda, endometriyal kalınlık 7 mm'nin üstüne ulaştığında ve kanda seri takip edilen E2 ve  LH seviyesi kritik bir eşik seviyenin üzerine çıktığında ovulasyonu tetikleyen rhCG enjeksiyonu yaparak transfer gününü embriyonun dondurulduğu güne göre ayarlıyoruz. Merkezimizde 6.gün embriyo transferi stratejisini uyguladığımız için rhCG enjeksiyonundan 6 gün sonra embriyo transferini gerçekleştiriyoruz.

Gerçek naturel siklusta, modifiye naturel siklustan farklı olarak  yumurtlamayı sağlamak için kullanılan rhCG iğnesini yapmıyoruz, yumurtanın kendiliğinden çatlamasını bekliyoruz ve yumurtanın çatladığı güne göre embriyo transfer zamanını belirliyoruz.

Merkezimizde dondurulmuş embriyo transferi için tercihimiz öncelikli olarak modifiye veya gerçek doğal siklustur. Bir vakaya doğal siklus yapabilmek için adet döngüsünün düzenli olması yani adet gördüğü ilk günden diğer adetine kadar geçen sürenin 21 günden kısa, 35 günden uzun olmaması gerekir.

Üreme çağındaki kadınlarda her ay bir yumurta büyür ve gerekli olgunluğa ulaştıktan sonar çatlar. Yumurtlama döneminden sonar gebelik olmazsa yaklaşık 12-14 gün sonar adet kanaması başlar. Yumurtlamadan itibaren adet başlangıcına kadar olan bu süereye luteal faz denir. Luteal faz gebeliğin oluşması ve devam etmesi için önemli bir dönemdir ve bu dönemde corpus luteumun (yumurta çatladıktan sonra follikülde oluşan yapı) yeterli düzeyde progesterone salgılaması gerekir.

Tüp bebek tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar corpus luteumun yeterli progesterone salgılaması için gereken Luteinizan hormon (LH) düzeyinin baskılanmasına yol açarak progesterone üretimini bozar. IVF tedavisinde corpus luteum devamlılığı için önemli rol oynayan

1) LH hormonunun kullanılan agonist ve antagonist ilaçları nedeni ile baskılanması
2) Yumurtalar toplandıktan sonra progesterone sentezinde rol oynayan granuloza hücrelerinin sayısının azalması
3) Estrojen hormonunun doğal siklusta olandan daha yüksek seviyelerde olması
4) Estrojen progesteron oranının değişmesi gibi nedenlerle luteal faz yetmezliği oluşur.

Bu nedenlerle luteal fazın gebelik oluşması ve devamı için desteklenmesi gerekir. Tüp bebek tedavisi yapılırken yumurta toplama işleminden sonra progesteron tedavisine başlanır. Bu tedaviye luteal faz desteği denir.

Luteal faz desteğinde Progesteron tedavisi verilir. Progesteron tedavisi 4 farklı yolla verilebilir.

1)İntramuskuler progesteron (Kas içine enjeksiyon): Kandaki progesteron seviyesini hızlı bir şekilde yükseltir. Yağlı bir enjeksiyon olduğundan ağrılı bir uygulamadır, enjeksiyon yerinde steril soğuk abseye yol açabilir.

2)Vajinal progesteron: Vajinal yoldan uygulanır. Vajinal irritasyon ,kaşıntı yapabilir.

3) Oral progesteron: Ağızdan alınır. Halsizlik yapabilir.

4)Subcutan progesteron: Cilt altına uygulanır. Ciltte kızarıklık ve tahriş yapabilir.

Yumurta dondurulması işlemi Eylül 2014 tarihinde yayınlanan yönetmelik ile yumurtalık rezervi azalmış kadınlarda mümkün hale gelmiştir.

Yumurta dondurulması için 3 kadın doğum uzmanı tarafından verilen bir sağlık kurulu raporu gereklidir. Bu rapor ile başvurulduğu takdirde uygun alt yapıya sahip tüp bebek merkezlerinde yumurta dondurulması işlemi uygulanabilmektedir.

Hayır, herhangi bir yaş sınırlaması yoktur. Sadece yumurta rezervinin azaldığı ve dondurma işleminin uygulanabileceğini gösteren uzman kurul raporu yeterlidir.

Yakın zamana kadar yumurta dondurma ve çözme işlemi sonrası gebelik oranları, taze denemelere göre düşük oranlarda iken; günümüzde özellikle vitrifikasyon yöntemi kullanılarak dondurulan yumurtalar ile çözme işlemi sonrasında taze denemelerle benzer gebelik oranları elde edilmektedir.

Dondurma işlemi sonrası yumurtalar Sağlık Bakanlığı yönetmeliğine göre 5 yıl süre ile saklanabilir. Bu sürenin sonunda saklama süresinin uzatılmasının talep edilmesi durumunda Sağlık Bakanlığı’na başvurularak 1 yıl süre ile saklamanın uzatılması istenebilir.

Beyinden salgılanan ve sperm yapımını sağlayan hormon düzeyi yüksek ve testis boyutları küçük olan hastalarda testisten sperm bulunarak mikro enjeksiyon yöntemi ile biyolojik olarak baba olmaları mümkündür. Merkezimiz Türkiye’de testis spermi kullanarak ilk gebelik ve canlı doğumu gerçekleştirmiştir. Geçmişte çoklu biyopsi yöntemi ile rastgele testisin çeşitli bölgelerinden dokular alınarak sperm bulunmaya çalışılıyordu. Merkezimizde yine Türkiye’de önderliği yaparak, mikroskop altında yeni bir cerrahi yöntemle testis sperm araştırması yapmaktayız. Dünyada ilk olarak NY Cornell Tıp Fak. uygulanan bu yöntemi başarı ile merkezimizde uygulamaktayız. Yeni operasyon tekniğinde testisin tek bir kesi ile tamamen açılması ve dokunun mikroskop ile 20 kat büyütülerek sperm yapımı olan bölgelerin tespiti ve o bölgelerden doku örneklerinin alınması şeklinde yapılmaktadır. Dolayısıyla eskiden uygulanan yönteme göre başarı şansı daha yüksektir ve daha fazla sayıda sperm elde etmek mümkün olmaktadır. Hastanın doku kaybı mikro cerrahi yöntemde çok az olmaktadır. Bu da operasyondan testislerin en az zarar görmesini sağlayarak, testislerin testosteron hormon salınımını minimal etkilemektedir. Mikroskop altında yapılan mikrocerrahi yöntemin diğer bir avantajı testis dokusunu çevreleyen kapsüldeki damar yapısının görülerek, testisi besleyen damarlara zarar vermeden kesi yapılmasıdır. Bu operasyon böylece olası komplikasyonları minimal düzeye indirgemektedir.

Eski operasyon yöntemi ile başarılı olunamamış ve bazı genetik veya yapısal nedenlere bağlı sperm yokluğu olan hastalarımızda bu yöntemle %55-65 gibi yüksek oranlarda sperm bulmaktayız.

Örneğin verildiği andaki jel kıvamından sıvı duruma geçmesi vücut ısısında (37°) daha hızlı ve sağlıklı olmaktadır. Sperm hareketliliği vücut ısısında gerçek değerini gösterdiği için en doğru değerlendirme dışarıda bekletilmemiş örneğe yapılabilmektedir. Normal şartlarda merkezimizde hazırlanmış olan özel bir odada verilecek sperm örneği oda ısısında 20 dakika bekletildikten sonra değerlendirilmektedir. Çok zorunlu hallerde örnek evden getirilecek ise koltuk altı veya avuçlar arasında, vücut ısısında tutularak, 10 dakikayı aşmayacak sürede merkeze ulaştırılmalıdır.

Lütfen bu konuda doktorunuz ile iletişime geçin. Size gerekli öneri ve yardım sağlanacaktır. OPU günü yaşanabilecek stres nedeniyle sperm veremezseniz bile telaşlanmayınız, gerek duyulursa lokal anestezi ile testislerden sperm alınması mümkündür.

Verilen meni örneğinin ilk kısmı daha fazla sperm hücresi içerdiğinden çok önemlidir. Eğer örneğin ilk kısmı sperm verme esnasında dışarıya akar veya kaybedilir ise bu durum laboratuvar görevlilerine mutlaka iletilmeli, mümkünse örnek verme işlemi tekrarlanmalıdır.

Meni örneği 3-4 günlük bir cinsel perhiz sonunda temiz bir cam ya da plastik kaba, dışarı kaçırmadan ve tercihen masturbasyon yöntemi ile alınmalıdır. Örneklerin 2 saat içinde incelenmeleri gerekir. 2-3 haftalık aralıklarla en az 2 sperm örneği almak ve birbirlerini destekleyen örnekleri temel almak en doğru yöntemdir. Normal bulunan örneklerde tekrara gerek yoktur.

Semen analizi WHO referans değerleri:

Sperm hareketliliği 4 grupta sınıflandırılır

1) +4 :İleriye doğru hızlı hareket (a)
2) +3 :Yavaş,doğrusal olmayan hareket (b)
3) +2 :Yerinde hareket (c)
4) +1 :Hareketsiz (d)

Spermin hareketi, özellikle orta kısım ve kuyruğun anatomik ve fonksiyon açısından sağlam olması ile ilişkilidir.Enfeksiyonlar,kuyrukla ilgili anormallikler,varikosel,alkol,antisperm antikorlar,immotil silia sendromu gibi hastalıklar sperm hareket bozukluğuna sebep olabilir.

Semen analizi sonuçlarına göre 4 değişik durum ile karşılaşabiliriz:

1) Tüm parametreler normal
2) Azoospermi (spermatogenetik elemanların olmaması,örnekte sperm bulunamaması)
3) Sperm sayı, motilite ve morfolojisinde yaygın anormallikler
4) Seminal özelliklerden birine spesifik izole problemler.

Semen parametrelerini etkileyen birçok faktör vardır. Geçirilen hastalıklar, kullanılan ilaçlar, kimyasal ve çevresel faktörler sperm özelliklerini etkilemektedir. Bu nedenle hastanın vereceği bilgi doğrultusunda gerekirse 3–4 hafta ara ile en az iki sperm örneğinin değerlendirilmesi ve bu örneklerin ortalamasına göre karar verilmesi merkezimizde benimsenmiş olan yöntemdir.

Erkek üreme sisteminde sperm üretimi hormonal kontrol altında sağlanmaktadır.  Beyin alt bölümünde yer alan hipofiz bezinden salınan LH ve FSH hormonları (gonadotropinler) testiste sırasıyla testosteron sentezi ve sperm üretimini kontrol ederler. Bu hormonların salınması ergenlik döneminin başlaması ile birlikte 12 yaş dolaylarında başlar. Bu dönmede öncelikle LH artışı ile birlikte testosteron sentezi gerçekleşir.

Testosteron, erkekte cinsiyet karakterlerinin gelişmesi ve erkek tipi vücut yapısının oluşmasında rol oynamakla birlikte sperm üretiminin başlamasında da etkili olan bir hormondur. Yapılan çalışmalar, sperm üretimi için esas olarak testis içindeki testosteron düzeyinin önemli olduğunu ortaya koymuştur. Deneysel çalışmalarda normal sperm üretiminin sağlanabilmesi için testis içindeki testosteron düzeyinin normal kan düzeyinden 10-30 kat daha fazla olması gerektiği gösterilmiştir. Bu durum insanlarda 100 kat daha yüksek olarak saptanmıştır.

Hormonal bozukluklar infertil erkeklerin %3-5’inde etken olmaktadır. Temel olarak gonadotropin salınımı ve dolayısı ile testosteron sentezinin etkilenmesi sonucu sperm üretiminde bozukluk gelişmektedir.

Kısaca “Hipo hipo” olarak da ifade edilen “Hipogonadotropik hipogonadizm” erkek infertilitesinde hormonal tedavinin en iyi sonuç verdiği durumu oluşturmaktadır. Klinik olarak cinsiyet karakterlerinin gelişmediği veya zayıf geliştiği, seyrek vücut ve yüz kılları, ince/tiz ses tonu; küçük penis ve testis yapısı olan bu erkeklerde semen analizinde azoospermi saptanır. Ayrıca, beraberinde ejakülat sıvısı (meni) miktarı da düşüktür (olması gereken en az 1,5 cc’nin altında).

Detaylı bir fizik incelemenin ardından bu hastalarda sabah saat 08.00-10.00 saatleri arasında alınan kanda serum hormon düzeyleri (FSH, LH, Total Testosteron) ölçülmelidir. Gerekli durumlarda hipogonadotropik hipogonadizm nedenini ortaya koymak için ilave hormonal, radyolojik ve genetik incelemeler de yapılabilir.

Değerlendirme sonrası tedavide ilk yapılması gereken testis içindeki testosteron düzeyinin artırılmasıdır. Bu amaçla sentetik LH ilaçları  (hCG ampul) kullanılır. Haftada 2-3 defa enjeksiyon ile başlanan tedavi 3-6 ay süre ile devam etmelidir. Bu süre içinde periyodik olarak serum hormon düzeyleri kontrol edilmeli ve serum testosteron düzeyinin normal seviyede en az 3 ay süre sabit kalması sağlanmalıdır. İstenilen serum testosteron düzeyi elde edildikten sonra tedaviye sperm üretimini sağlamak amacı ile FSH ilaçları  (hMG ampul) ilave edilir. Bu tedavi de hCG ile birlikte olarak haftada 2-3 defa tekrarlanır. hCG ve hMG tedavisini alan hastalarda 3 ay ara ile serum hormon düzeyleri ve semen analizi kontrolü yapılmalıdır. Tedavinin 9-12. aylarında hastalarda sperm üretimi elde edilebilmekte ve menide sperm saptanabilmekte ve yardımcı üreme yöntemleri başarı ile uygulanabilmektedir.

Hipogonadotropik hipogonadizmli hastalarda tedavide yapılan önemli bir hata serum testosteron düzeyini artırmak için dışarıdan testosteron kullanılmasıdır. Dışarıdan verilen testosteron desteği klinik olarak testosteron eksikliğine bağlı iyilik hissinde bozulma, cinsel performans bozukluğu, cinsel isteksizlik gibi bulguları düzeltse bile testis içine etki etmedikleri için sperm üretimini sağlayamazlar. Aksine uzun süre dışarıdan testosteron kullanımı sperm üreten hücrelerin etkisini de baskılayabilir. Bu nedenle üreme çağındaki hipogonadotropik hipogonadizmli hastalarda testosteron ilaçlarının kullanımı önerilmemektedir. 

Yeterli sperm üretimin elde edilemediği hastalarda periyodik semen analizleri ile sperm dondurulma işlemi (sperm freezing) yapılarak dondurulmuş spermler ile yardımcı üreme yöntemlerine başvurulabilir. Çok az hastada ise tedaviye rağmen azoospermi durumu devam edebilir. Bu olgularda ise Mikro TeSE ile sperm elde edilmesi önerilmektedir. 

"Azospermi" dediğimiz semende hiç sperm çıkmaması durumunda genel olarak iki türlü neden olabilir:

1) Testiste sperm yapımı azalmıştır veya yoktur.
2) Sperm yapımı vardır, ancak çıkısı sağlayan kanallarda problem mevcuttur.

Bu iki neden hastanın muayenesi ve hormon incelemeleri sonucunda tespit edilebilir. Son yıllarda erkek kısırlığında yeni genlerin öneminin ortaya çıkmasıyla genetik inceleme çok önem kazanmıştır.

5 milyon/ml altında sperm sayısı ya da sperm konsantrasyonu dikkate alınmaksızın motil sperm sayısı %10’un altında; spermde baş, boyun ve kuyruk bölgesinde yüksek oranda defekti olan hastalara şiddetli erkek infertilitesi tanısı konur.

Azospermi dediğimiz menide hiç sperm bulunmayan hastaların öncelikle ürolog tarafından değerlendirilerek gerekli olan hormonal ve genetik incelemelerinin (kromozom analizi, Y kromozomu mikrodelesyonu, CFTR mutasyonu gibi) yapılması gerekir. Bu çiftlerde tercih edilen yaklaşım kadını sperm çıkacakmış gibi hazırlamak, tam yumurta toplama günü testisten uygun yöntem kullanarak sperm elde etmeye çalışmaktır. Menide sperm olmadığı için erkekteki hastalığa göre, testisten; TESE (Testiküler sperm ekstraksiyonu), TESA(Testiküler sperm aspirasyonu), MESA(mikroepididimal sperm aspirasyonu), PESA(epididimal sperm aspirasyonu) gibi yöntemlerle sperm aramak gereklidir. Sperm bulunursa işleme devam edilir ama bulunamazsa yumurta toplama yapılmadan tedaviye son verilir. Bununla beraber; önce sperm elde etmeye çalışıp, bulunursa dondurmak ve bayanın yumurta toplama işlemi yapıldıktan sonra dondurulmuş spermleri çözerek kullanmak da bir seçenektir. Her ne kadar ilk seçenekte bayanın gereksiz yere ilaç kullanma riski olsa da kliniğimizde spermleri taze olarak kullanmayı tercih etmekteyiz. Çünkü bulduğumuz spermler bizim için çok değerlidir ve donma çözme sırasında kayıplar olabilmektedir. Kullanılan ilaçlar aynı ay kadının vücudundan temizlenir ve ileri dönük ciddi bir yan etkileri saptanmamıştır.

Sperm sayısının çok yetersiz bulunduğu vakalarda daha fazla sperm elde etmek için bazen birden fazla numune alınması gerekebilir. İlk örnekte sperm taşıyıcı kanallarındaki (vaz deferensler) spermler alınmaktadır. İkinci örnekte ise epididimal kanallardaki daha az beklemiş spermin elde edilmesi mümkündür. Daha yüksek oranda hızlı hareketli sperm elde edilmesi ihtimali ile ikinci veya nadiren üçüncü örneğe ihtiyaç duyulmaktadır. Bu uygulama sperm sayısı ve hareketliliği çok kısıtlı olan erkeklerde yapılmaktadır.

Toplumda çocuğu olmayan çiftlerde erkek kısırlığı bu oranın yaklaşık yarısını oluşturur. Bir başka deyişle infertil çiftlerin yaklaşık yarısında erkek faktörü sorun olabilmektedir. Azospermi (hiç sperm olmaması), retrograd ejekülasyon (geriye doğru spermlerin boşalması) gibi erkege bağlı olgular yanında kadına ait yaş faktörü gibi durumlarda beklenmeden tedaviye başlamak gerekebilir. Tüp bebek tedavisi erkeklerin menisinde sperm olmasa da çocuk sahibi olmasına olanak vermiştir. Ancak bu işlemin yapılması, hastanın testislerinde sperm üretiminin az da olsa varlığını gerektirir. Yani spermlerin hastanın testislerinden elde edilmesi gerekir. Testislerden sperm elde edilmesi hastanın durumuna göre farklı metodlar uygulanarak yapılır. Semen analizinde hiç sperm saptanmayan erkeklerde testis biyopsisi uygulanabilir. Bu işlemle sperm yokluğunun sebebinin ne olduğu ortaya konulur. Diğer bir deyişle bu yöntemle spermin testiste yapılamadığı için mi, yoksa tıkanıklık nedeniyle mi semende görülemediği ortaya konulur. TESE sperm yapımında şiddetli bozukluk olan olgularda testisin içindeki sperm üreten küçük odakları bulmak için başvurulan bir yöntemdir. Testisten birkaç odaktan birkaç milimetre boyutunda parçalar alınarak sperm varlığı araştırılır. Mikrotese ise mikroskop altında sperm üretilen tüplerden sperm bulma işlemidir. Bu yöntemle tıkanıklığa bağlı olmayan yani sperm yapımında problem olan olgularda %36-%68 arasında sperm bulma şansı vardır. Mikrotese yöntemi ile daha az testis dokusu ile her biyopside sperm bulma şansı artar. Merkezimizde azospermi olgularında mikrotese ile %55 oranında sperm bulabilmekteyiz. Yani klasik TESE işlemine göre bu şans daha yüksektir. Ayrıca diğer bir avantajı biyopsi yapılırken testis dokusu bölgesindeki damar yaralanmalarını en aza indirir ve küçük parçalarda embriyoloğun daha kolay sperm bulmasına yardımcı olur.

Operasyondan sonra hasta genel anestezi aldığından 2-3 saat gözlem altında tutulduktan sonra evine gönderilmektedir. İşlemden 2 gün sonra pansuman ve kontrol yapılır. Ortalama 7 gün aşırı bedensel aktiviteden, uzun yolculuk, uzun sure araba kullanmak gibi durumlardan kaçınmaları tavsiye edilir. 15 gün cinsel aktivitede bulunulmamalıdır.

Testisten sperm bulma işlemi lokal ve genel anestezi altında olmak üzere iki şekilde uygulanabilir. Lokal anestezi ile yapılan uygulamalar iğne ile testisten sperm elde etme (PESA-TESA) veya küçük bir kesi ile testis dokusunun çıkarılması (TESE)dır. Bu yöntemler testiste sperm yapımından emin olunduğunda ve tıkanıklığa bağlı olarak menide sperm görülmemesi durumlarında seçilebilecek yöntemlerdir. Merkezimizde testiste sperm yapımı bozukluğu ile menide sperm görülmeyen hastalara “mikroskop eşliğinde testisten sperm bulunması işlemi” (Microdisection TESE) uygulan-maktadır. Bu yöntemle yapılan operasyonda genel anestezi kullanılmaktadır. Operasyon mikroskobu kullanıldığında hastanın uzun süre hareketsiz olarak yatması lokal anestezi ile güç olduğundan genel anestezi tercih edilmektedir. Mikroskop eşliğinde yapılan operasyonun daha önce uygulanan çoklu testis biyopsi yöntemine göre birçok üstünlükleri vardır. Operasyon mikroskobu ile x20 büyütmede testis içerisindeki yapılar çok detaylı bir şekilde incelenerek sperm yapımı olan bölgelerden örnek toplanmaktadır. Testis kesisi sırasında mikroskop ile damarlanmanın az olduğu bölgeler seçilerek kesi yapılır, bu da operasyon sırasında meydana gelecek kanamayı en aza indirir. Ayrıca testisin beslenmesini sağlayan damar yapısının korunmasını sağlar. Çok az doku çıkarıldığından (çoklu biyopsiye göre 70 kat az) kanda testosteron hormon seviyesinde azalmaya neden olmaz.

Son yıllarda genetik alanında ilerlemeler erkek kısırlığının nedenleri hakkında çok önemli bilgiler elde etmemizi sağlamıştır. Seks kromozomlarından Y kromozomu üzerindeki genlerdeki silinmeler vücut yapısı ve fonksiyonları normal olmasına rağmen, testiste sperm yapımının azalması veya hiç sperm yapılmaması gibi duruma yol açmaktadır. Aynı şekilde yine seks kromozomlarındaki sayı anomalileri, örneğin en sık görülen 47 XXY Klinefelter sendromu gibi genetik hastalıklarda da testis gelişimi yetersiz kalmış ve sperm yapımı azalmış olabilir. Ayrıca testislerden sperm taşıyan kanalların doğuştan olmaması halinde testiste normal sperm üretimi olmasına rağmen çıkış imkanı olmadığı için menide sperm görülmez. Bu da genetik olarak Konjenital Bilateral Vas Deferens Agenezisi (CBAVD) denilen bir hastalığa bağlıdır. Merkezimizde erkek infertilitesi için dünyada uygulanan tüm genetik incelemeler yapılmaktadır.

Tüp Bebek tedavisiyle oluşturulan embriyolar anne rahmine yerleştirilmeden önce genetik açıdan incelenebilir. Böylece sağlıklı embriyonun seçimi gerçekleştirilir. PGT işleminde kromozomal bozuklukların belirlenmesi, genetik hastalıkların tanımlanması ya da HLA uyumlu embriyonun seçimi amacıyla embriyo gelişiminin 5. veya 6. günlerinde uygulanan biyopsi işlemi ile alınan hücreler genetik laboratuarında uygun teknik ile analiz edilirler.
Laboratuvarda uygun kültür ortamında 5. günde blastosist aşamasına gelen embriyolara PGT amacıyla biyopsi işlemi uygulanmaktadır. Blastosist aşamasındaki embriyonun trofektoderm hücrelerinden plasenta, iç hücre kitlesinden ise fetüs (bebek) gelişmektedir. Blastosist aşamasında embriyonun toplam hücre sayısı yaklaşık 60-125’dir. Blastosist biyopsisinde yalnızca trofektoderm hücrelerinden 5–10 hücre alınarak, iç hücre kitlesine dokunulmaz. Embriyo gelişiminin 3. gününde embriyonun dış zarına (zona pellucida) lazer ışınları gönderilerek küçük bir açıklık oluşturulur. 5. veya 6. günde açılan açıklıktan mikro düzeyde ince cam biyopsi pipetiyle 5–10 trofektoderm hücresi blastosistten biyopsi yolu ile ayrıştırılır. Biyopsi ile alınan hücre sayısı yüksek olduğu için genetik incelemede tanı koyma başarısı artar.

Sitogenetik test bir kişinin kromozom sayısını ve yapısını inceler. Kromozomlar vücudumuzda ki hemen hemen tüm hücrelerinde var olan DNA iplikciğinin kendi üzerinde sarmallar oluşturarak kısalıp kalınlaşması ve paketlenmiş halidir. Çoğu insan normalde, gonodal ve çekirdeksiz hücreler hariç her hücresinde 46 kromozom bulundurmaktadır. Bu kromozomları iki takım olarak düşünebiliriz, setlerden 23 tanesini annemizden diğer 23’ünü ise babamızdan kalıtırız. Bu şekilde, DNA, anne ve babadan çocuğa geçer ve onun gelişimini ve sağlığını oluşturur. Sitogenetik test ile kromozom veya kromozom parçaları üzerindeki artış ve azalmalar tespit edilebilir. İnsanlardaki DNA ya da kromozom yapısında ki değişiklikler ile doğum kusurları, davranış sorunları, gelişme geriliği veya öğrenme problemleri ortaya çıkabilir.

Gebelikte bebeklerinde genetik hastalık olma riski yüksek olan taşıyıcı çiftlerde bu durumun önceden anlaşılarak önlenmesi günümüzde mümkündür. Preimplantasyon genetik tanı (PGT) yöntemi ile henüz gebelik oluşmadan bu yaşam tehdit edici hastalıkların bebeğe aktarılmasını önlemek amacı ile tüp bebek tekniklerinden faydalanarak embriyolar geliştirilip rahime sadece sağlıklı olduğu saptanan embriyolar transfer edilerek sağlıklı bebeklerin dünyaya gelmesi sağlanmaktadır. PGT ile gen tanısı yapılabilmiş tüm genetik hastalıklar tanımlamak günümüzde mümkündür. Ülkemizde akraba evliliğinin yüksek oranda olması bu riski arttırmaktadır, özellikle Akdeniz anemisi, orak hücreli anemi gibi ülkemizde yüksek oranda görülen genetik kan hastalıklarında PGT yöntemi taşıyıcı çiftler için çok değerli bir yöntemdir. Daha önce genetik kan hastalığı olan çocuk doğurmuş aileler içinde sağlıklı bir diğer çocuk amacı ile yapılan PGT uygulaması aynı zamanda hasta çocuk için tam doku uyumu olan embriyoların seçilmesini sağlayarak kök hücre nakli ile hasta kardeşin hayatını kurtarmak için de kullanılmaktadır. PGT ayrıca anne yaşının ileri olduğu ve bu nedenle Down sendromu riskinin artmış olduğu tüp bebek vakaların da, tekrarlayan gebelik kayıpları nedeni ile tüp bebek uygulacak vakalar için de değerli bir tanı yöntemidir.

Günümüzde çiftlerin yaklaşık %15 inde azalmış fertilite saptanmaktadır. Bu olguların büyük bir kısmında neden erkek infertilitesidir. Erkek infertilitesinde özellikle sperm bulunmayan kişilerde sebep Y kromozomu mikrodelesyonlarına bağlı sperm üretiminin azalması veya kistik fibrozis transmembran regülatör (CFTR) gen mutasyonlarına bağlı oluşan konjenital vaz deferens yokluğu ile karakterize obstrüktif azospermidir. Bunların yanısıra cinsiyet kromozomlarındaki sayısal anomaliler ve yapısal kromozom bozuklukları da spermatogenezde yani sperm üretiminde problemlere neden olmaktadır. Ayrıca hipogonadotropik hipogonadizme neden olan KAL (X e bağlı kalıtılan Kallman sendromu), DAX1 (X e bağlı kalıtılan Konjenital Adrenal Hipoplazisi), GNRHR (GnRH sekresyonunda bozukluk) ve PC1 (prohormon convertase 1) gen mutasyonları ile androjen reseptör gen mutasyonları spermatogenezis yetmezliği ile birlikte gözlenebilir.Ayrıca tekrarlayan gebelik kayıpları veya ölü doğum öyküsü olan çiftlerde bazı genetik bozukluk taşıyıcılığı da gözlenebilir.

Evet, vardır. İnfertil çiftlerde kadın ve erkekte infertiliteye neden olabilecek bazı gen mutasyonları gösterilmiştir. Ancak bu testleri, doktorunuz mevcut klinik bulgular ve hikayenizi değerlendirip gerekli gördüğü takdirde size yapılmasını önerebilir.

Kadın İnfertilite Paneli: Yumurtalıkların oluşumu ve yumurta yapım aşamasında sorumlu olan tanımlanmış birçok gen bulunmaktadır. Bu genlerde gelişen mutasyonlar bu aşamaları etkileyerek özellikle erken yumurtalık rezerv azalmasına neden olabilir. Ayrıca bu mutasyonların bir kısmı, yumurtalıklardan daha az olgun yumurta elde edilmesi ve kötü yumurta kalitesine bağlı kötü kalite embriyo gelişimine neden olabilmektedir. Bu gen mutasyonlarına örnek BMP15, CYP21A2, FMR1, FSHR, LHB, LHCGR, TUBB8, ZP1 bölge mutasyonları verilebilir. Bu mutasyonların tanımlanması hastaya infertilite nedeninin kökenini açıklamak ve tüp bebek tedavilerinden alınabilecek sonuçlar açısından yol gösterici olmaktadır.

Erkek İnfertilite Paneli: Genetik bozukluklar sperm üretimi ve transportunu (kanallarda taşınması) bozarak erkekte infertiliteye neden olabilir. Sperm yapısal bozuklukları, sayı ve hareket azlığı izlenen şiddetli sperm bozukluklarında, sperm üretim aşamasında aktif rol oynayan genler ile ilgili mutasyonlara bakılabilir. Bu gen mutasyonlarına örnek AR, CATSPER1, CFTR, FSHR, LHCGR bölge mutasyonları verilebilir. Erkek infertilite paneli testinin yapılması, doğacak çocuğu etkileyecek genetik anomali varsa bunun saptanması için embriyoya genetik test yapılmasını sağlar. Ayrıca, infertilite nedeninin kökenini açıklarken, tüp bebek tedavileri ile sonuç alınamayacak hastalıklarda çifte bilgi verme avantajı sağlar.

Bu çiftlerde, öncelikle bir genetik uzmanı tarafından ayrıntılı aile öyküsü alınmalı ve aile ağacı çıkartılmalıdır. Ailede düşünülen hastalık için ve varsa önceki gebelikler için ayrıntılı bilgilerin alınması gereklidir. Hasta çocuklar ve aile bireyleri muayene edilmeli ve gerekli testler istenmelidir. Tüm bu işlemlerden sonra hastalığın tanısı konmuş veya genetik neden saptanmış ise çiftlere saptanan problemler ile ilgili ayrıntılı bilgi verilir. Genetik hastalığın neden olabileceği problemler, sonuçları, yeni gebeliklerdeki riskler, gebelik öncesi ve sonrasında yapılması gerekenler konusunda aile aydınlatılır. Çiftlerin bir kısmında preimplantasyon genetik tanı önerilebileceği gibi bazı hastalarda da prenatal dönemde genetik tanı uygulanması önerilir.

Akraba evlilikleri, aralarında kan yakınlığı olan kişiler arasında yapılan evliliklerdir. Akrabalık derecelerine göre en yakını 1.derece akraba evliliği dediğimiz kuzen evlilikleri olup teyze, hala, amca ve dayı çocuklarının arasında yapılan evliliklerdir. Yurdumuzda akraba evliliği oranı % 21- 40 oranında olup bölgelere göre değişmektedir. Genel olarak toplumda doğan her 100 çocuğun 2-3 ünde çeşitli sebeplerden kaynaklanan anomaliler saptanır. Bu risk akraba evliliği yapmış olan çiftlerde %4-5 oranına kadar yükselebilmektedir. Otozomal resesif kalıtım modeline uygun olarak kalıtılan hastalık grubunda anne ve babanın aynı gen üzerinde mutasyon bulundurma ihtimali arttığı için bu grup hastalıkların akraba evliğinde görülme ihtimalide artmaktadır.

Evet. Çiftlerden alınan kan hücrelerinden yapılan genetik testlerde kromozom yapısı normal bulunabilir. Ancak embriyo genetik yapısının yarısını anneye ait yumurta hücresinden alırken diğer yarısını da babaya ait sperm hücresinden alır. Bu nedenle vücut hücrelerinin genetik yapısı normal olmasına rağmen bazı çiftlerde sadece üreme (yumurta veya sperm) hücrelerinde görülebilen kromozom bozuklukları bulunabilir, Gonodal Mosaizm olarak tanımlanan bu bozukluklar embriyolara aktarılabilir. Buna ek olarak hızlı bir bölünme gösteren embriyolarda kromozomal anormal dağılımlar anne veya babanın anomali taşımasından bağımsız olarak ortaya çakabilir. Gebelik öncesi genetik tanı ile embriyolarda oluşan bu tür genetik bozukluklar saptanabilmektedir.

Günümüzde genetik hastalıklar gebelik sırasında veya doğumdan sonra tanımlanabilmektedir. Ancak bebekteki muhtemel genetik hastalıklar ultrasonografi, NIPT, amniosentez gibi yöntemler ile gebeliğin ancak üçüncü veya dördüncü ayında belirlenebilmekte ve ciddi bir anormallik saptanması durumunda gebelik ilerlemiş dönemde sonlandırılmaktadır. Bu durum anne ve baba adayını psikolojik ve fiziksel olarak çok olumsuz etkilemektedir.
Son yıllarda genetik bilimindeki gelişmeler henüz gebelik oluşmadan, tüp bebek yöntemleriyle laboratuvar ortamında geliştirilen embriyolar üzerinde genetik inceleme yapılmasına ve seçilmiş olan sağlıklı embriyoların anne adayının rahimine yerleştirilmesine imkan tanımaktadır. Bu yönteme gebelik öncesi genetik tanı (Preimplantasyon Genetik Tanı-PGT) adı verilmektedir

Tüp bebek programına alınan her çiftte embriyoların genetik olarak incelenmesine gerek duyulmamakta, buna karşın belirli özelliklere ve risklere sahip olan çiftlerde bu inceleme önerilmektedir. Bu özellikler şu şekilde sıralanabilir:-

1) 38 yaş ve üzerindeki kadınlara kromozomal anomalileri (aneuploidiler) ekarte etmek amacıyla,
2) Anomalili fetüs öyküsü olan çiftlerde kromozomal bozukluktan şüphelenildiğinde,
3) Anne veya baba adayı kromozomal bozukluk taşıyıcısı (translokasyon, inversiyon, delesyon) olduğu gibi durumlarda yapılmaktadır.
4) Tekrarlayan gebelik kayıpları olan ve nedeni ortaya konulamadığı vakalarda
5) Tek gen hastalıklarında (kistik fibrozis, talasemi, Fanconi anemisi, Hungtington hastalığı,

Günümüzde biyopsi işlemi için son derece gelişmiş teknikler uygulanmaktadır. Ayrıca biyopsi nedeniyle embriyonun dış katmanından bir kaç hücre alınması embriyonun ileri gelişmesini etkilememektedir. Sonuçlar biyopsi işlemi sonrası embriyonun canlılığını devam ettirme oranının % 100'e yakın olduğunu göstermektedir. Trofektoderm biyopsi işleminin embriyoda anormalliklere neden olabildiği konusunda herhangi bir kanıt yoktur. Mevcut veriler, IVF ve PGT bebekleri arasında konjenital doğum kusurları açısından anlamlı bir fark olmadığını göstermektedir.
Genetik tanı amacıyla yapılan PGT işlemi embriyoda hangi dönemde biyopsi yapıldığına göre zararlı veya zararsız olabilir. Eğer PGT işlemi embriyo gelişiminin 3. gününde yapılırsa henüz bölünme dönemindeki bir embriyo bu işlemden zarar görebilir ve bu embriyoların tutunma şansı %30 oranında azalabilir. Bu nedenle son yıllarda embriyo biyopsisi gelişimin 5. gününde yani blastosist döneminde yapılmaktadır. Böylece farklılaşmış bir embriyoda bebeği oluşturacak hücrelere hiç zarar vermeden trofektoderm hücreleri örneklenir. Bu dönemde biyopsi yapmanın bir diğer avantajı ise çok sayıda hücre örneği alınarak tanıda yanılma payının azaltılmasıdır.

Günümüzde Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT) embriyoda sayısal ve yapısal kromozomal anomalileri (anöploidi) test etmek için kullanılmaktadır. Gebeliğin erken dönemlerinde yaşanan düşüklerin büyük çoğunluğu sayısal kromozom anormallikler ile ilişkilidir, bu nedenle anöploid gebeliklerin PGT tekniği kullanılarak en aza indirgenmesi amaçlanmaktadır. PGT yönteminde beşinci güne kadar kültüre edilmiş embriyolara (blastosistlere) biyopsi yapılarak genetik analiz ile kromozom sayısı ve yapısı incelenir. Bu inceleme sonucunda normal bulunan embriyonun transferine onay verilir. PGT’nin amacı kromozomal açıdan normal (öploid) yani sağlıklı embriyoların transferini sağlayarak kromozomal bozukluklardan kaynaklanan erken dönem gebelik kayıplarının önlenmesi ve embriyoların tutunma (implantasyon) oranlarının arttırılması ve sağlıklı bir bebeğe ulaşma sürecinin kısaltılmasıdır.
Yeni nesil dizileme (Next Generation Sequencing; NGS) tekniğinde DNA amplifikasyonu sonrası her örnekten 50ng DNA enzimatik olarak milyonlarca parçaya ayrıştırılır. Çeşitli basamaklar sonrasında bu DNA parçalarının dizileri okunur ve her bir embriyoya ait toplam okuma sayısı belirlenir. Böylece ilgili embriyolara ait okuma sayıları özel bir algoritma ile değerlendirildiğinde sayısal kromozom incelemesi tamamlanmış olur.

Embriyonik mozaisizm; farklı kromozomal yapıya sahip iki ya da ikiden fazla hücre topluluğu içeren embriyolarda oluşan bir durumdur. Aşağıdaki resim 4 hücreli aşamada mavi ile gösterilmiş ve farklı bir kromozomal yapıya sahip hücrenin morula ve blastosist evrelerinde bölünerek embriyonun farklı bölgelerine dağılabildiğini göstermektedir. Dolayısıyla, biyopsi esnasında alınan hücrelerin ne kadarının kırmızı ya da mavi olmasına bağlı olarak mozaiklik oranı değişmektedir. Embriyonik mozaisizm birçok hücre bölünme mekanizmasına dayanan bozukluktan dolayı oluşmaktadır. Mozaik embriyoların azalmış implantasyon ve gebelik oranları, artmış genetik anomaliler ve olumsuz gebelik sonuçları ile ilişkili olduğu bilinmektedir.

Yapılan çalışmalar ve uygulama rehberlerine göre kromozomal olarak normal bir embriyo bulunamadığında öncelikle hastaya yeni bir uygulama ile normal embriyo bulunması önerilir. Tekrar uygulama sonrası embriyo bulunamadığında veya hasta mozaik embriyo transferini tercih ettiğinde embriyonun mozaisizm yüzdesi dikkate alınarak transfer edilebilir. Merkezimizde öncelikle daha düşük risk grubunda olan %20- %40 oranında mozaik embriyo transferi yapılmaktadır.

Mozaik embriyo transfer edildiğinde, normal kromozom sayı ve yapısına sahip bir embriyo ile karşılaştırıldığında tutunma olasılığı daha azdır. Bilimsel kaynaklarda mozaik embriyoların tutunma oranı ortalama %33 olarak bildirilmiştir. Merkezimizde ise bu oran %50 civarındadır. Bunun nedeni sadece %40’a kadar olan düşük risk grubunda yer alan mozaik embriyoların transfer edilmesidir. Uluslararası kaynaklarda daha yüksek oranlı mozaik embriyolar da transfer edildiği için gebelik oranları daha az ve gebelik kayıpları oranları daha fazla gözlenmektedir. Şu ana kadar yayınlanan bilimsel kaynaklarda mozaik embriyo transferi sonrasında dünyaya gelen anomalili bir bebek bildirilmemiştir.

Mozaik embriyo transferi sonrasında gebelik oluşursa düzenli perinatalog takibi, amniosentez veya NIPT (anne kanından kromozom taraması) önermekteyiz.

PGT siklusu;  5. gün embriyosu (blastosist; 100-120 hücre) aşamasına kadar geliştirilmiş olan bir embriyodan birkaç hücreden biyopsi alınarak genetik inceleme yapılmasını içerir. Bu küçük miktardaki biyopsi materyalinden, belirli tek gen sorunları ya da kromozom sorunları-sayısı analiz edilmektedir. PGT siklusunda tanımlanabilen herhangi bir genetik sorun içermeyen en iyi embriyo transfer edilmektedir. IVF siklusunda ise herhangi bir genetik inceleme yapılmadan en iyi gelişim gösteren bir veya bir kaç embriyo transferi ile gerçekleşmektedir.

PGT, 38 yaş ve üzeri normal ya da yüksek yumurtalık rezervine sahip hastalarda yüksek başarı oranı ile sonuçlanmaktadır. Yaş faktörü (43 ve üzeri) bulunan veya taranacak embriyo sayısı çok kısıtlı olan vakalarda genetik tarama sonrasında embriyoların tamamında kromozomal anormallik tespit edilebilir. Bu durumda transfere uygun embriyo olmayacaktır.

Bu vakalarda, embriyo gelişiminin 5.-6. gününde iyi kalitede ve az blastosist gelişmiş ise olguların yaşını ve daha önceki tedavi sonuçlarını değerlendiriyoruz. 38 yaş ve üzeri olgular veya daha önce tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı olan bu olgularda embriyo sayısı az olsa da PGT öneriyoruz. Düşük rezervli olgularda kromozomal açıdan normal (öploid) bulunan embriyo transferi ile yüksek başarı elde edilmektedir. Ancak, bu olgulardaki asıl sorun taranacak embriyo sayısının az olması nedeni ile normal embriyo bulma şansının düşük olduğu bilgisi çiftlerle paylaşılarak karar kendilerine bırakılmaktadır.

Evet. Preimplantasyon genetik tanı (PGT) uygulanarak kromozom bozukluğu taşıyan embriyolar NGS yöntemi ile seçilip sadece sağlam olanlar transfer edilebilmektedir. Ayrıca B-talasemi, Hemofili, Kistik Fibrosis, Orak Hücre Anemisi, Muskuler Distrofiler, Frajil X, SMA vb gibi yüzlerce tek gen hastalıklarında da hasta embriyolar sağlıklılardan ayırt edilmekte sağlıklı belirlenenler transfer edilerek ailelerin etkilenmemiş çocuk sahip olması sağlanmaktadır.

Çiftlere PGT işleminin yapılabilmesi için IVF siklusundan geçmeleri gerekmektedir. Yukarıda da belirtildiği gibi, doğumsal anomaliler ile PGT ve / veya IVF / ICSI kullanımı arasında kurulan herhangi bir bağlantı yoktur.

FISH veya aCGH testi ile bir embriyonun cinsiyeti belirlenebilmektedir. Cinsiyet kromozomlarından kaynaklanan anormallikler önemli ölçüde düşüklere neden olabilmektedir. Aynı zamanda cinsiyet kromozomlarından kaynaklanan anöploidiler ile doğacak çocuklarda sendromlara neden olabilmektedir. Bununla birlikte normal olarak değerlendirilen embriyoların cinsiyet bilgileri ‘cinsiyete bağlı geçiş gösteren hastalıklar dışında’ yasal ve etik nedenlerden dolayı aileler ile paylaşılmamakta ve sosyal nedenli cinsiyet seçimi uygulanmamaktadır.

Bireyler, taşıdıkları kalıtsal hastalığı değişik oranlarda çocuklarına aktarırlar. Bu nedenle genetik hastalıkların çiftlerde ve embriyolarda belirlenmesi çiftlerin sağlıklı çocuk sahibi olabilmesi için önemlidir. Günümüzde DNA analizi yöntemi ile belirlenebilen kalıtsal bir hastalığın henüz embriyo düzeyinde iken tanımlanması mümkün hale gelmiştir. Kalıtsal bir hastalığa neden olan genetik bozukluğun tanımlanması için hastalığa neden olan genin yapısının belirlenmiş olması gerekmektedir. Yapılan araştırmalar sonucu B-talasemi, Hemofili, Kistik Fibrosis, Orak Hücre Anemisi, Muskuler Distrofiler, Frajil X gibi hastalıklara sebeb olan birçok genin yapısı belirlenmiş ve bunların genetik tanısına yönelik yöntemler geliştirilmiştir.</p><p>Bu yöntemle merkezimizde, öncelikle anne baba ve varsa hasta çocuklara ait kan örneklerinde genetik bozukluğun gösterilmesi için genetik analizler yapılır. Sonrasında kalıtsal hastalık taşıyıcısı olan çiftlerin tüp bebek yöntemi ile elde edilen embriyolarından alınan hücrelerde hastalığa neden olan genetik yapı özel yöntemlerle çoğaltılmakta ve taranan hastalığa ait gen bölgesi DNA analizi yöntemi ile tanımlanabilmektedir. Sonuçta, kalıtsal hastalığı taşıyan embriyolar elenirken sağlıklı embriyoların transferi ile genetik hastalık taşımayan çocukların dünyaya gelmesi sağlanabilmektedir. Yapılan araştırmalar sonucu B-talasemi, Kistik Fibrosis, Orak Hücre Anemisi, Hemofili, Muskuler Distrofiler, Frajil X gibi hastalıklara sebeb olan bir çok genin yapısı belirlenmiş ve bunların genetik tanısına yönelik yöntemler geliştirilmiştir.</p><p>Ayrıca; B-talasemi, Fanconi anemisi ve lösemi gibi hastalıklarda, DNA dizi analizi yöntemi ile sağlıklı embriyoların saptanmasının yanısıra HLA genotyping (doku tiplemesi) işlemi de aynı anda uygulanabilmekte ve embriyoların doku tipi belirlenebilmektedir. HLA genotyping yöntemiyle talasemi veya lösemi hastalığı saptanmış çocuklara sahip ailelerde, anne ve baba ile çocuğa ait doku tiplerinin belirlenmesinden sonra, hastalığı taşımayan embriyolar içerisinden doku tipi hasta çocuk ile uygun olan embriyolar seçilebilmektedir. Bu şekilde elde edilen sağlıklı gebelikler, sağlıklı doğan çocukların kordon kanı ve kemik iliğinin kullanılması ile hasta çocuklar için tedavi sağlayıcı olmaktadır. Bu yöntemle aile prenatal tanı işlemi sonrasında uygulanan gebelik sonlandırılmasına bağlı tıbbi ve psikolojik travmalardan da korunmaktadır. Ayrıca; gebelik öncesi tanı, hasta kişilerin yaşam boyu karşılaştıkları sağlık problemleri, hastalıkların tedavisindeki güçlükler ve yüksek tedavi maliyetleri nedeniyle ailelerin sağlıklı çocuk sahibi olmalarını sağlaması ve hasta kişiler için tedavi olanağı sunması nedeniyle çok önemli bir tekniktir.</p><p>Günümüzde yapılmakta olan çalışmalar sonucunda hastalıkların genetik yapısının belirlenmesiyle birlikte çok daha fazla sayıda hastalığın embriyolarda tanımlanması mümkün olacaktır.

Farklı biyolojik ve teknik nedenlerden dolayı hiçbir şey % 100 garantili olmadığı için dünyada bu sistemi kullanarak sonuç veren merkezlerinde kabul ettiği güven aralığı olan % 95 kromozomal incelemelerde ve tek gen hastalıklarında %99,5 doğrulukla sonuç verilmektedir. Bu oran embriyodaki kromozomal dengesizlik oranının % 5 olduğu veya tek gen hastalıklarında %0,5 gibi bir mutasyon görülebilir anlamına gelmemektedir. Bu oran daha çok kaynağını gelişimin çok erken evresinde uygulanan test ile ilgili bir belirsizlik düzeyi oluşturmaktadır. Bu tür testler, gelişen bir fetustaki tüm sorunları belirleyebilen testler değildir. Elde edilen hamilelik durumlarında her bir aile için hamileliğin takip edilmesi için gerekli zorunluluklar ve testler bulunmaktadır.

Evet. Preimplantasyon Genetik Tanı yöntemi bu amaçla uygulanmaktadır. Bu yöntemle kalıtsal hastalıklar yönünden riskli ailelerde tüp bebek işlemi uygulanarak elde edilen embriyolar incelenip hastalık taşımadığı saptanan sağlıklı embriyolar transfer edilmektedir. Bu hem tek gen hastalıkları dediğimiz B talasemi, kistik fibröz gibi hastalıklar için bilinen risk faktörleri için geçerli olduğu gibi bir de açıklanamayan tekrarlayan düşükler veya tekrarlayan implantasyon başarısızlığı gibi durumlarda kromozamal anormalliklerin irdelenmesi ile gerçekleştirilebilmektedir. Bu amaçla birimimizde NGS yöntemi kullanılarak tüm kromozomlar riskli olan ailelerin embriyolarında taranabilmektedir. Bu amaca yönelik olarak 5. gün trofektoderm biopsileri inceleme amacına yönelik olarak aktif olarak kullanılabilmektedir. 

Gebelik oluştuktan sonra, 11-14. haftada fetusun eşinden biyopsi yapılarak (CVS) veya 16- 20 haftada bebeğin içinde bulunduğu sıvıdan örnek alınarak (amniyosentez) 18-22 gebelik haftalarında (bazen daha geç) ultrason kontrolü altında özel bir iğne ile karın duvarından girilerek göbek kordonundan (kordosentez) bebeğe ait kanın alınmasıdır bebeğin kromozom analizi yapılabilir. Riskli hastalarda direkt bu işlemler önerilmekle beraber, belirgin kromozom anomali riski olmayanlarda öncelikle birtakım tarama testleri yapılması daha doğru bir yaklaşım olacaktır. 11-14. haftada cilt ense kalınlığı bakılıp ikili test tarama testi istenebilir. Gerekli vakalarda üçlü veya dörtlü tarama testi uygulanır. Ayrıca detaylı ultrasongrafi ile bebekte majör bir anomali var mı büyük oranda tesbit edilebilir. Bu tarama testleri sonucunda herhangi bir risk belirlendiğinde daha ileri işlem olan CVS, amniyosentez veya kordosentez yapılabilir.

Tüm Ekzom Dizileme (WES): Vücudumuzun ve hücrelerimizin canlılığını sağlayan tüm faaliyetler DNA’mız üzerindeki genler tarafından düzenlenmektedir. Bu genlerin aktif olan bölgelerine ekzon ismi verilmektedir. DNA’mızdaki tüm genlerdeki ekzonların bütününe ise ekzom adı verilir. Tüm Ekzom Dizileme (Whole Exome Sequencing- WES), aynı anda binlerce gendeki tüm ekzonları analiz eder ve kalıtsal hastalıkların tanısının konulmasında önemli rol oynar.

Kalıtsal (genetik) hastalıklar, özellikle ülkemiz gibi akraba evliliği oranının yüksek olduğu ülkelerde daha sıklıkla ortaya çıkmaktadır. Kalıtsal hastalıklara neden olan mutasyonların çok büyük bir oranı yaklaşık %85’i ekzonlarda gerçekleşmekte olup Tüm Ekzom Dizileme testi ile tespit edilebilmektedir.

Kimlere yapılır?

1) Çocuklarında genetik hastalık tanısı konulmuş ailelerde, bu hastalığa neden olan genetik mutasyon tespit edilmesi amacı ile
2) Kesin tanısı konulamamış kalıtsal hastalıklarda sorumlu genetik mutasyonun amacı ile
3) Birçok genetik faktöre bağlı oluşabilecek (multifaktoriyel) hastalıklarda (kardiyomyopati, nöropati, ataksi…) genetik mutasyon(ların) tespiti amacı ile.

Tüm Genom Dizileme(WGS): Tüm Genom Dizileme (Whole Genome Sequencing – WGS), bir bireyin tüm genomunun ileri dizileme teknikleri ile belirlenmesidir. Tüm Genom Dizileme, Tüm Ekzom Dizileme(WES)’ den farklı olarak genlerin intron bölgelerini ve mitokondride yer alan DNA’yı da analiz etmektedir.

Kimlere yapılır?

• Tüm Ekzom Dizileme ile tanı konulamayan hastalara uygulanmaktadır.

Genellikle çiftler bir hastalık için taşıyıcı olduklarını hasta bir çocuk sahibi olana kadar bilemezler. Ülkemizde akraba evlilikleri sık görüldüğü için çiftlerin aynı hastalık için taşıyıcı olmaları ve buna bağlı hasta çocuk sahibi olma riski artar. Taşıyıcılık otozomal resesif (çekinik-genin iki kopyasında da mutasyon bulunması) veya cinsiyet kromozomlarından  X’e bağlı kalıtım gösterebilir. Sağlıklı çiftlerin aynı otozomal resesif hastalık için taşıyıcı olmaları durumunda, hasta bir çocuğun dünyaya gelme ihtimali %25’dir. X’e bağlı kalıtım gösteren hastalıklar için ise kadınlar taşıyıcı durumundadır. Bu durumdaki bir annenin erkek çocuğu olduğunda %50 ihtimalle hasta, kız çocuğu olduğunda %50 ihtimalle taşıyıcı olacaktır.

Çiftler arasında bir hastalık için taşıyıcılık saptandığında tüp bebek ve embriyolara genetik analiz (PGT-M) yöntemi ile çocuk sahibi olması önerilir. Taşıyıcılık testi ile incelenen hastalıklar arasında; Kistik Fibrozis, Spinal Musküler Atrofi, Frajil X, Alfa ve Beta Talasemi, Orak hücre anemisi, Duchenne Musküler Distrofi, Glikoz 6 fosfat dehidrogenaz (G6PD) eksikliği, Cam Kemik hastalığı (Osteogenesis Imperfecta), Charcot Marie tooth (CMT) sendromu, Galaktozemi, Fenilketonüri, Gaucher Hastalığı, Tay-Sachs Hastalığı, Glikojen Depo Hastalıkları ve daha birçok önemli hastalık bulunmaktadır.