Detaylı bilgi için aşağıdaki sayfaları ziyaret edebilirsiniz 

Kadının değerlendrilmesi için tıklayınız

Erkeğin değerlendirilmesi için tıklayınız

İnfertilite sorununun çiftin birlikte sorunu olduğunun bilinmesi ve her adımda birlikte hareket edilmesi gerekmektedir. Böylece araştırma için gereksiz vakit kayıplarının önüne geçilebileceği gibi psikolojik olarak çiftin birbirlerine destek olmaları ve tedavinin ağırlığının paylaşılması başarıya ulaşma şansını da arttıracaktır.

Kadın yaşı ilerledikçe doğurganlık oranı azalır. Yaşın ilerlemesi ile yumurta sayısı ve kalitesi azalır. İleri yaşlarda yumurtalarda oluşan kromozomal bozuklukların infertiliteye neden olduğunu belirten çok sayıda kanıta dayalı çalışma mevcuttur. İleri yaşlarda yumurtalıkları uyarmak için verilen tedaviler sonrasında çoğunlukla kromozomal olarak normal olmayan yumurtalar oluşmakta ve buna bağlı olarak düşük oranlarında artış ve canlı doğumlarda kromozomal anomali oranı artış görülmektedir. 30 yaşından kromozomal anomalili bebek dünyaya getirme oranı 1/500 iken, 30 yaşında 1/270, 35 yaşında 1/80, 40 yaşında 1/60, 45 yaşında 1/20 seviyelerine kadar yükselmektedir.
İleri yaşın yumurta kalitesi ve sayısı üzerine olumsuz etkisi yanında, rahimin doğurganlık kapasitesini azalttığına dair de bazı kanıtlar vardır. Yapılan çalışmalarda,  ileri yaşlarda embriyolar kromozomal olarak normal olsa bile spontan düşüklerde artış olduğu, yapılan tanısal histeroskopilerde ileri yaşlarda rahim içi polip, myom gibi embriyonun tutunmasını engelleyen patolojilerin daha sık görüldüğü, normal yapıdaki uteruslara yapılan biyopsi sonuçların da yaşın ilerlemesiyle  dolaşım bozukluklarına bağlı patolojilerin arttığı ve  bu değişiklerin doğurganlığı olumsuz yönde etkilediği ve gebelikte erken doğum ve plasentanın erken ayrılması gibi problemlere yol açtığı tespit edilmiştir.

Kadından istenecek testler:
• Hormonal değerlendirme (AMH, TSH, Free T4, Prolaktin, adetin 2 veya 3. günü FSH ve Estradiol)
• Genel rutin tarama testleri (Tam kan sayımı, Kan grubu)
• Viral enfeksiyonlar yönünden değerlendirme (HbsAg, Anti-Hbs Anti-HCV, Anti HIV)
• Jinekolojik muayene esnasında enfeksiyon bulguları varsa servikal kültür
• Histerosalpingografi (HSG)
• Erken yaşlarda over rezervinin azalması, tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü, tekrarlayan implantasyon başarısızlığı öyküsü olanlarda gerekli görülürse kromozom analizi testi.

Erkekten istenen testler :
• Detaylı sperm analizi
• Viral enfeksiyonlar açısından değerlendirme (HBs Ag, Anti-HCV, Anti HIV)
• Şiddetli erkek infertilitesi olanlarda kromozom analizi
• Azoospermi vakalarında Y kromozom mikrodelesyon testi

Obezite, insülin direnci ile yakından ilişkili, artmış vücut yağ kitlesiyle karakterize bir hastalıktır ve dünyada son 20 yılda dramatik olarak artmıştır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) vücut kitle indeksine göre normal kilo ve obeziteyi aşağıdaki gibi sınıflandırmıştır. Vücut kitle indeksi (body mass index, BMI) ağırlığın boya metrekare cinsinden oranıdır ve kg/m2 olarak hesaplanır.

Obezitenin doğurganlık üzerine olumsuz etkisini kanıtlayan birçok çalışma vardır. Bu çalışmalara göre;
-Kadınlarda aşırı kilo ve karın çevresinde yağlanmanın adet düzensizliklerine sebep olduğu,
-Vücut kitle indeksi, 30 kg/m2 üzerinde olan adölesanların ileride çocuk sahibi olma şanslarının normal kilolu adölesanlara göre daha düşük olduğu ,
-Yumurta kalitesini olumsuz yönde etkilediği döllenme oranlarını azalttığı ve rahim iç tabakası olan endometrium üzerinde olumsuz etki yaptığı,
-Gebelikte anne ve bebek hayatını tehlikeye sokabilecek ciddi riskler oluşturduğu, düşük oranlarında artışa neden olduğu ve gebelikte hipertansiyon, gebelik diyabeti, yüksek doğum ağırlığı, erken doğum, zor doğum gibi problemlere yol açtığı gösterilmiştir. 

Obez erkekler de üreme fonksiyonları açısından risk altındadır. Yapılan çalışmalarda obez erkeklerin yağ dokusundaki artışa bağlı hormon bozukluğu, erektil fonksiyonlarında bozulma, skrotal ısıda artışa bağlı sperm parametrelerinde bozulma, yine bu erkeklerde sperm sayı ve kalitesinde bozulmaya bağlı infertilite tedavilerine gereksinimin arttığı gösterilmiştir.

Egzersiz, diyet gibi yaşam tarzı değişiklikleri obezite tedavisinde ilk basamaktır. Yaşam tarzı değişikliği ile sonuç alınamaz ise endokrinoloji uzmanı, diyetisyen ve kardiyoloji uzmanının dahil olduğu multidisipliner bir çalışma ile medikal tedavi verilebilir. Yaşam tarzı değişikliği ve tıbbı tedaviye rağmen kilo veremeyen kişilerde bariatrik cerrahi uygulanabilecek alternatif bir tedavidir. Bariatrik cerrahi uygulanmışsa gebelik operasyondan en az bir yıl sonraya ertelenmelidir.

Yapılan tüm çalışmalar sigara içmenin infertiliteyle ilişkisini güçlü bir şekilde kanıtlamıştır. Bu çalışmalara göre sigara içmenin;
-Hem normal yoldan elde edilen gebeliklerde hem de IVF  gebeliklerinde dolaşım sistemi üzerine olumsuz etki yaparak düşük oranını arttırdığı ve içeriğindeki nikotin, karbon monoksit, siyanid gibi bazı toksik maddelerin  fetal büyüme geriliği ve fetal ölüme yol açtığı,
-Doğurganlık fonksiyonlarının kaybını ve ortalama menopoza girme zamanını 1-4 yıl hızlandırdığı,
-IVF tedavi sonuçlarını olumsuz yönde etkilediği, sigara içenlerde içmeyenlere göre gebelik elde etmek için yaklaşık 2 kat daha fazla IVF uygulaması gerektiği,
-Özellikle ileri yaşlarda yumurtalık rezervinin hızlı tükenmesine yol açtığı ve yumurta kalitesini bozduğu,
-Gebelik süresince anne ve bebek hayatını tehlikeye sokabilecek  plasentanın erken ayrılması, erken doğum, gelişme geriliği, bebek ölümleri gibi ciddi komplikasyonlara yol açtığı gösterilmiştir.

Yumurtalıklara ait faktörler
Anovulasyon, infertilite nedenlerinin %5-25’ini oluşturur. Bir kadın 21 gün ile 35 gün arasında adet görüyorsa adetlerinin düzenli olduğu kabul edilir. Düzenli adet gören kadınlarda ayda bir kez yumurtlama meydana gelirken düzensiz adet görenlerde yumurtlama olmayabilir. Bir kadında yumurtlamanın olup olmadığı ultrasonografi (USG) ile yumurtlama takibi yapılarak veya serumda progesteron hormon düzeylerine (adetin 19. 21. ve 23. günlerinde) bakılarak tespit edilebilmektedir. USG de yumurtanın büyümediği veya tekrarlayan progesteron ölçümlerinin 3 ng/ml nin altında olması yumurtlamanın olmadığını gösterir.

Anovulasyon nedenleri
1-Polikistik over sendromu: Hormonal bozukluğa bağlı olarak, adet düzensizliği, tüylenme, akne ve yumurtlamanın bozulması  ile karakterize doğurganlık çağındaki kadınlarda en sık görülen endokrinolojik problemdir.
2-Hipotalomo-hipofizer bozukluk: Yumurtalık fonksiyonlarının olması için hipotalamus ve hipofizden bazı hormonların düzenli salgılanması gereki bu hormonların eksik veya fazla salgılanması adet görmeme  veya  yumurtlamanın olmamasına  neden olur.
3-Erken Ovaryan Yetmezlik: Erken menopoz olarak da bilinir. 40 yaşından önce yumurtalıklardaki yumurtaların tükenmesi ve buna bağlı olarak FSH yükselmesi ve adet görememeyle karakterizedir.

Tüplere (tubalara) ait faktörler
İnfertilite nedenlerinin %35’ini tüplere ait bozukluklar oluşturmaktadır. Yumurta ve sperm tubalarda buluşur ve burada döllenme olur. Aşağıdaki durumlarda tüplere ait infertilite olma ihtimali düşünülmelidir:
• Geçirilmiş pelvik (alt karın) veya abdominal operasyon öyküsü,
• Cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü (gonore, klamidya, mikoplazma gibi),
• Perfore apandisit öyküsü,
• Tekrarlayan alt karın bölgesinde ağrı,
• Rahim içi doku olan endometriumun diğer pelvik organlarda bulunması olarak tarif edilen endometriozis şüphesi

Uterusa (rahime) ait faktörler
•Uterin kavite içinde yer kaplayan 1 cm’den büyük endometrial  polip ,
•Uterin kavite içinde myom bulunması veya rahim duvarında bulunan myomun rahim iç tabakasına bası yapması.
 Uterin kavite içinde yapışıklık olması 
•Uterin kavitenin doğuştan gelen şekil bozuklukları veya kavite içerisinde geçirilmiş operasyonlara  bağlı oluşan deformiteler.

IVF, yumurta ve spermin vücut dışında laboratuvar ortamında döllenmesi, sperm ile döllenmiş yumurtadan oluşan embriyonun laboratuvar ortamında gelişiminin sağlanarak daha sonra rahmin içine transfer edilmesi işlemidir.

IVF kimlere yapılır?
-Kadına ait yumurtlama kusurları
-Tüplerde problem saptanan olgularda,
-Şiddetli endometriozis olgularında,
-Kadında yaş faktörü ya da yumurta rezervinin belirgin azaldığı durumlarda,
-Erkeğe ait sperm sayısında belirgin azalma, hareket azlığı, ciddi şekil bozukluğu ya da meni de hiç sperm bulunmaması gibi durumlarda,
-Yapılan incelemelerde infertilite (kısırlık) nedeninin ortaya konulamadığı ve diğer tedavilerle gebe kalamayan ve infertilite süresi 3 yılı aşmış sebebi izah edilemeyen infertilite durumunda da IVF yöntemine başvurulmaktadır,
-İnfertilite problemi olmadığı halde genetik geçişli hastalıkların henüz gebelik oluşmadan, embriyo döneminde tanımlanabilmesi ve sadece seçilmiş sağlıklı embriyoların transfer edilebilmesi amacıyla da embriyolarda genetik tanı (PGT) yönteminden faydalanılması için IVF yapılır

IVF nasıl yapılır?
Aşağıdaki basamaklardan oluşur.
-Yumurtalıkların uyarılması (ovaryan stimülasyon)
-Yumurta toplama işlemi (OPU)
-Laboratuvar ortamında döllenme (fertilizasyon)
-Embriyo kültürü, gerekirse embriyo dondurma (FET)
-Embriyo transferi (ET)

Normalde kadınlarda ayda bir yumurta büyür, olgunlaşır ve çatlar. IVF işlemlerinde tek yumurta alınırsa yumurta döllenmeyebilir veya döllendikten sonra sağlıklı bir embriyo gelişmeyebilir. Bu nedenle IVF ‘de yumurtalık uyarıcı ilaçlar kullanılarak çok sayıda yumurta elde edilmeye çalışılır. Adetin 2. günü yapılan vaginal ultrasonografi ve kandan bakılan hormon sonuçlarına göre tedaviye başlanır. Tedaviye başlarken ilaç dozları kişinin vücut kitle indeksine (kg/m2), yumurtalık rezervine daha önce IVF yapılmışsa önceki tedavilerde kullanılan ilaç dozlarına ve toplanan yumurta sayılarına göre belirlenir. Merkezimizde ilaç dozları ve tedavi protokolleri her hasta için özel olarak belirlenir ve bireyselleştirilmiş tedavi protokolleri uygulanır.

Yumurtalıkların uyarılması işlemi kişisel farklılıklar göstermekle beraber yaklaşık 10-12 gün sürmektedir bu süre içerisinde 2- 3 günlük aralıklarla vajinal ultrasonografi yapılarak yumurtalıklardaki folliküllerin gelişimi izlenir ayrıca ilaçlara yanıtı ölçmek için kanda hormon düzeylerine bakılır. Yumurtalıklardaki folliküller belli bir boyuta ulaşınca yumurtaların olgunlaşmasını sağlayan rhCG (ovitrelle) veya GnRH analoğu (lucrin daily, gonapeptyl) yapılır. Bu iğnenin mutlaka doğru zamanda ve doğru şekilde yapılması çok önemlidir. Doğru zamanda ve doğru şekilde yapılmadığı takdirde yumurta yeterli olgunluğa erişemez ve işlem başarısızlıkla sonuçlanabilir. Yapılan bu son iğneden yaklaşık 36 saat sonra yumurta toplama işlemine geçilir.

Yumurtlama beyin tabanında bulunan hipofiz bezinin kontrolünde gerçekleşen karmaşık bir süreçtir. Yumurtalıklardaki folliküllerden birinin büyümesi için hipofizden FSH (follikül stimülan hormon) salgılanır. Yumurtalıktaki follikül belli bir boyuta gelince yumurtanın olgunlaşmasını sağlamak ve follikülün çatlaması için hipofizden LH (luteinizan hormon) salgılanır. IVF işlemlerinde kullanılan ilaçlar FSH ve LH hormonu içeren ve salgılanmasını artıran ilaçlardır.

Yumurtalıklardaki follikülleri uyarmak için kullanılan ilaçlar

Follikül Stimülan Hormon (Gonal FÒ) FSH içerir. Rekombinant DNA teknolojisi ile üretilir. Cilt altına enjekte edilerek kullanılır.

Luteinizan Hormon (LuverisÒ): LH içerir. Rekombinant DNA teknolojisi ile üretilir. FSH içeren ilaçlar ile follikül büyümesinin yetersiz olduğu özellikle ileri yaş vakalarında FSH ile birlikte kullanılabilir. Cilt altına enjekte edilerek kullanılır.

Human Menopozal Gonadotropin (MenogonÒ, MerionalÒ): Menopozdaki kadınların idrarından elde edilir, doğal FSH ve LH içerir. Cilt altına veya kas içine enjekte edilerek kulanılır.

High Purifiye Human Menopozal Gonadotropin (MenopurÒ): Menopozdaki kadınların idrarından elde edilir. HMG den farkı yüksek derecede saflaştırılmış olmasıdır. FSH ve LH içerir. Cilt altına enjekte edilerek kullanılır.

Klomifen Sitrat (KlomenÒ): Hipotalamustaki östrojen reseptörlerine bağlanıp gonadotropinlerin salgılanmasını uyararak follikül gelişimini sağlar. Ağızdan kullanılan bir ilaçtır daha çok IUI tedavisi esnasında kullanılmakla birlikte IVF tedavisi esnasında da gonadotropinlerle beraber kullanılmaktadır.

Letrozole (FemaraÒ): Vücutta sentezlenen östrojen hormonunu azaltarak FSH salgısını arttırır. Özellikle tedavi esnasında östrojen hormon seviyesinin yükselmesinin riskli olduğu vakalarda kullanılmaktadır.

Yumurtaları olgunlaştırmak için kullanılan ilaçlar

Human Chorionik Gonadotropin (OvitrelleÒ, ChoriomonÒ): Kimyasal yapısı ve fonksiyonu LH’ a benzer. Yumurtalıklardaki folliküller istenilen boyuta ulaştığında yumurtaların olgunlaşmasını sağlamak için yapılır. Tek doz şeklinde cilt altına uygulanır.

Gonadotropin Releasing Hormon (GnRH) Analoğu, GnRH hipofizden FSH ve LH salgılanmasını uyaran bir hormondur. Kullanılmaya başlandığında ilk önce flare up etki ile FSH ve LH hormonu salgılanmasını arttırır. Özellikle yumurtalıkların aşırı uyarılması sendromu riski olan vakalarda tek doz verilerek flare-up etkisinden faydalanılarak yumurta olgunlaştırmak amacıyla kullanılır. Yarılanma ömrü rhCG ye göre daha kısa olduğu için yumurta toplama işleminden sonra yumurtalıklarda kalan folliküllerin büyümesini engelleyerek OHSS riskini ortadan kaldırır.

Baskılayıcı ilaçlar

GnRH Antagonisti (CetrotideÒ, OrgalutranÒ):Hipofizden FSH ve LH salgılanmasını baskılayarak yumurtalıklardaki folliküllerin zamansız çatlamasını engellemek için kullanılır. Kısa protokol uygulanan vakalarda kullanılır.

GnRH Analoğu (Lucrin dailyÒ): Kullanılmaya başlanan ilk günlerde FSH ve LH salgılanmasını uyarırken devam eden günlerde bu hormonların salgılanmasını baskılayarak yumurtalıklardaki folliküllerin zamansız çatlamasını engeller. Uzun protokol uygulanan vakalarda kullanılır.

Diğer ilaçlar

Folik asit: Folik asit eksikliğinde nöral tüp defekti dediğimiz önemli bir hastalık oluşabilmektedir. Bu nedenle tedavinin hazırlık döneminde folik asit eksikliği olmaması için kullanılır.

Antibiyotik (ZitrotekÒ  tb): Rahim ağzında veya menide bulunabilecek bazı bakteriler tüp bebek tedavisinde başarı şansını olumsuz etkileyebilir. Bu nedenle hazırlık döneminde hem kadın hem de erkeğe antibiyotik kullanımı önerilir.

Metformin: İnsülin direnci olan polikistik over sendromu vakalarında ve obezite problemi olan vakalarda artan insülin düzeyleri yumurta kalitesini bozarak IVF tedavisini olumsuz etkileyebileceği için metformin önerilir.

IVF uygulamalarında protokol seçimi hastaya göre değişmektedir. IVF uygulamalarında birinci basamak kadından yeterli sayıda ve kalitede yumurta elde etmektir. Bunun için kadının yaşı, yumurtalık rezervi, hormon değerleri ve kilosuna uygun olarak seçilen bir protokol ile yumurta büyütme, “ovulasyon indüksiyonu” veya diğer bir adı ile “kontrollü ovaryan hiperstimulasyon-KOS” tedavisi uygulanır. Ovulasyon indüksiyonu tedavisi, çiftin infertilite nedenine, tetkik ve muayene sonuçlarına bağlı olarak her hasta için özel olarak belirlenir. Bu seçimde, tüp bebek merkezinin deneyimi ve başarısı önemli bir kriterdir. Olguların özelliklerine göre farklı şekillerde uygulanabilen KOS tedavilerinde öncelikle gonadotropin adı verilen yumurtalıkları uyarıcı ilaçların yardımı ile yumurtalar belli bir olgunlaşma aşamasına getirilir. Bu süreçte istenmeyen bir zamanda yumurtaların çatlamasını engellemek için agonist veya antagonist adı verilen ilaçlar kulanılır.

Agonist protokolün avantajı tedavi zamanının istenilen şekilde programlanabilmesidir. Dezavantajı ise, beynin kendi ürettiği hormonların baskılanması nedeni ile folikül gelişimini sağlamak için gerekli olan ilaç dozunun artmasıdır. Ayrıca bu hastalarda baskılayıcı iğnelerin alevlendirici etkisi sonucu basit folikül kistleri oluşabilir.

Antagonist denilen ilaçlar baskılayıcı etkiyi daha kısa sürede sağladıklarından bu ilaçların kullanıldığı tedavi şemalarına kısa protokol denir. Kısa protokol daha hasta dostu bir tedavi şeklidir. Yumurta rezervinden bağımsız olarak her hasta grubunda uygulanabilir. Ancak özellikle, yumurta cevabı zayıf, kötü yanıtlı hastalarda ve yumurtalıklarında çok sayıda yumurtası olan yüksek cevaplı hastalarda tercih edilebilir. Özellikle “Ovarian hiperstimulasyon sendromu” riski olan hastalarda bu riski azalttığı çalışmalarla gösterilmiştir. Ayrıca zaman problemi olan hastalarda da tedavinin daha kısa zamanda tamamlanmasını sağlar.

A- GnRH -antagonist protokol

B- GnRH agonist protokoller

    Standart long protokol

    Oral kontraseptif ile kombine long protokol

    Long stop protokol

    Co-flare up protokol

    Mikrodoz flare up protokol

    Ultralong protokol

C- Mild stimülasyon protokol

Standart protokollere göre daha düşük doz ve daha kısa süreli gonadotropin kullanılır fakat konvansiyonel protokollere göre gebelik oranları daha düşüktür.

 D-Random start protokol
Kanser tanısı alan ve kemoterapi veya radyoterapi alması gereken olgularda tedaviye başlama zamanını geciktirmemek için adet olmalarını beklemeden siklusun herhangi bir gününde yumurtalıkları uyarıcı tedavilere başlanabilmektedir. Bu protokole random start protokol denir. 

 Antagonist protokol

Ultralong protokol.
ileri evre endometriozis ve adenomyozis olgularında kontrollü over stimülasyonuna başlamadan 3 ay önce GnRH analoğu depo formundan yapılır. Amaç endometriozis veya adenomyozis odaklarını baskılamaktır.

Mild stimülasyon protokol
Mild stimülasyon protokollerinde ise standart protokollere göre daha düşük doz ve daha kısa süreli gonadotropin kullanılır.  Yapılan çalışmalarda mild stimülasyonda diğer protokollere göre ovarian hiperstimülasyon sendrom riskinin ve siklus başına maliyetin  daha düşük olduğu ancak mild stimülasyonda konvansiyonel protokollere göre kümülatif gebelik oranlarının  da daha düşük olduğu gösterilmiştir.

Random start protokol
Klasik olarak IVF uygulamalarında yumurtalıkları uyarıcı ilaçlara adetin 2. günü başlanmakta ve bu tedavi yaklaşık 12- 15 gün sürmektedir. Kemoterapi veya radyoterapi alması gereken ve ileride çocuk sahibi olmak isteyen olgular tedaviye başlamadan önce yumurtalarını veya embriyolarını dondurmayı düşünebilirler. Kemoterapiye başlama zamanını geciktirmemek için bu vakalarda adet olmalarını beklemeden siklusun herhangi bir döneminde yumurta uyarma işlemine başlanabilir bu protokole random start protokol denir. Özellikle östrojen reseptör pozitif olan meme kanseri vakalarında verilen gonadotropinlerin östrojen seviyesini yükseltmemesi için tedavi süresince letrozole verilerek östrojen düzeyi yükselmeden çok sayıda yumurta ve embriyo elde edilebilir. Yapılan çalışmalarda random start başlanan protokoller ile adetin 2. günü başlanan standart protokoller arasında yumurta kalitesi embriyo gelişimi ve döllenme oranları açısından bir fark bulunmadığı gösterilmiştir.

Yumurta toplama işleminden yaklaşık 2-3 saat sonra toplanan yumurtaların olgun olup olmadığı ve morfolojisi mikroskop altında değerlendirilir. Aynı gün erkekten genellikle mastürbasyon yoluyla alınmış semen örneğinden özel yıkama ve hazırlama teknikleriyle elde edilen spermlerle döllenme işlemi geçekleştirilir. Ejakulattan sperm elde edilemeyen olgularda testislerden veya epididim dediğimiz üreme kanalarından cerrahi işlem ile sperm elde edilebilir ve ICSI (intrastoplazmik sperm enjeksiyonu) yapılır. ICSI (mikroenjeksiyon) mikroskobun ısıtılmış yüzeyinde, 200-400 kat büyütme altında, mikropipetler yardımıyla spermin yumurtanın içine enjekte edilmesi işlemidir. Bu işlem tüm olgun yumurtalara ayrı ayrı uygulanır, işlem bittikten sonra yumurtalar özel kültür ortamlarına alınarak 18-20 saat sonra döllenme kontrolü yapılır. Mikroenjeksiyon şiddetli erkek kısırlığı için geliştirilmiş bir yöntem olmasına rağmen yüksek oranda döllenme sağladığından günümüzde birçok merkez tarafından ve merkezimizde rutin olarak uygulanmaktadır.
(detaylı bilgi için tıklayınız)

Transfer edilecek embriyo sayısı belirlenirken hem yüksek gebelik oranlarının elde edilmesi hedeflenmekte, hem de çoğul gebelik riskinin mümkün olabilecek en az düzeyde olması amaçlanmaktadır. Embriyo seçim kriterlerinin yetersizliği nedeniyle tüp bebek tedavisinin yapılmaya başlandığı ilk yıllarda çok sayıda embriyo transfer ediliyordu. Ancak zamanla yüksek teknolojik donanıma sahip merkezlerde, deneyimli ekiplerce seçilen protokol ve ilaçların en uygun dozlarda kullanımı, embriyoların doğal ortama yakın şartlardaki kültür ortamlarında geliştirilmeleri ve embriyoların seçim kriterlerinin daha iyi belirlenmesi ve özellikle blastosist dönemindeki embriyoların transferi rahime tutunma oranlarını arttırmıştır. Transfer edilecek embriyo sayısı kadın yaşı ve daha önce uygulanan başarısız tüp bebek denemeleri göz önüne alınarak, gelişen embriyoların kalitesi ve dönemine göre seçilmektedir. Merkezimizde transfer işlemi yapılmadan önce aileler ile görüşülerek bilgilendirme yapılmakta ve çoğul gebeliğin oluşturacağı riskler anlatılarak mümkün olduğunca iyi ve az sayıda embriyonun verilmesinin önemi vurgulanmaktadır.

İnfertilite problemi yaşayan ve tüp bebek denemesi ile çocuk sahibi olmak isteyen çiftlerin çoğunluğu için en büyük beklenti kısa vadede, canlı doğum ile sonlanabilecek gebelik elde edebilmektir. Bu konuda çiftlerde oluşmuş yanlış bir genel kanı, transfer edilen embriyo sayısı arttırılırsa gebelik şansının da artacağı yönündedir. Ancak iyi prognozlu, genç ve çok sayıda yumurtası olan kadınlar için birden fazla embriyo transferi yapılması çoğul gebeliğe ve buna bağlı birçok komplikasyona yol açarak anne ve bebek sağlığını ciddi şekilde tehdit etmektedir. 

Sağlık Bakanlığı’nın 2010 yılında yayımladığı ÜYTE yönetmeliğine göre transfer edilebilecek embriyo sayısı 35 yaş altında ve 2 başarısız denemeye kadar 1 embriyo, 35 yaş üstü veya yaşa bakılmaksızın 2’den fazla başarısız tedavisi olan olgularda en fazla 2 embriyo transferi şeklinde sınırlandırılmıştır. Bu sınırlama ile ikiden fazla sayıda embriyo transferi yaparak gebelik şansını arttırmaya yönelik fakat anne ve bebek sağlığını göz ardı eden yanlış uygulamaların önüne geçilmesi hedeflenmiştir. Diğer taraftan, özellikle tek embriyo transferi yapılacak vakalarda, transfer için en iyi embriyonun seçimi daha önemli hale gelmiş ve dolayısıyla en iyi embriyonun seçilmesi embriyoloji laboratuvarının en önemli misyonu olmuştur.

Bir tüp bebek denemesinde gerçek başarı sadece gebelik elde edilmesi ile değil, canlı doğumla sonuçlanan tek gebelik elde edilmesi ile ölçülmektedir. Çoğul gebeliklerde, erken doğum riskinin tekil gebeliklere göre 4 kat artış gösterdiği saptanmıştır. Çoğul gebeliklerde erken gebelik kayıpları, erken doğum riskinde artış ve buna bağlı bebekler için yoğun bakım ihtiyacının ortaya çıkması, doğum sonrası bebeklerde zihinsel ve fiziksel sağlık problemlerinde ve doğumsal anomali risklerinde artış gibi problemler, tekil gebeliklere oranla anlamlı olarak yüksektir. Annede ise hipertansiyon, diabet, preeklampsi, kanama, anemi gibi ciddi sağlık sorunları tekil gebeliklere göre anlamlı bir şekilde daha sıklıkla ortaya çıkmaktadır. Ayrıca erken doğum sonrasında bebekler için sıklıkla ihtiyaç duyulan yoğun bakım sürecindeki maliyetlerin yüksekliği çoğul gebeliklerin hem anne ve bebeklerin sağlığı ve hem de finansal açıdan altından kalkılması çok zor bir süreci beraberinde getirmektedir.

Bu bilgiler doğrultusunda, tüp bebek tedavisine başvuran hastaların çoğul gebeliğin riskleri konusunda bilinçlendirilebilmesi için önce klinisyen tarafından tüp bebek tedavisi sırasında detaylı olarak bilgilendirilmesi gereklidir. Ardından embriyoların kültüre edildiği süreçte embriyolog tarafından elektif tek embriyo transferinin avantajları hakkında bilgilendirilmesi son derece önemlidir. Çiftlerin başvurdukları merkezlerde, laboratuvar şartlarını, embriyo transfer stratejisini, özellikle kadın yaşı ve transfer edilen embriyo sayısına göre gruplandırılmış, taze ve dondurulmuş embriyo transferi başarı oranlarını titizlikle sorgulamaları büyük önem arz etmektedir. Hastaların bu konuda bilinçlenmesi, merkezlerinde yaklaşımlarını gözden geçirmeleri ve dünya standartlarına ulaşmaları konusunda itici bir etki sağlayacaktır. Çoğul gebelik riskinin en aza indirilebilmesi için tüp bebek merkezlerinin laboratuvar standartlarının üst seviyede olması gereklidir. Tutunma şansı en yüksek tek embriyoyu seçebilmek ancak donanımlı bir laboratuvar ekibi ve çok iyi teknik koşulların oluşturulduğu bir embriyoloji laboratuvarı gerektirmektedir. Yapılan çalışmalarda, genç ve yumurta sayısı yeterli vakalarda, başarılı bir embriyo dondurma protokolü kullanımıyla, tek embriyo transferi yapılan ardışık 2 tüp bebek denemesiyle, tek denemede 2 embriyo transferi ile elde edilen gebelik oranlarına hatta daha yüksek gebelik oranlarına ulaşılabilmektedir. Bu yaklaşımın en önemli faydası %40’lara varan çoğul gebelik ihtimalinin %1’e kadar azaltılmasıdır.

İkiz canlı doğumların %70’i 37 hafta öncesi doğmaktadır. Pay grafikte de görüldüğü üzere bunların %40’i 34 hafta ve altında doğmaktadır.

Blastosist aşamasına ulaşan embriyoların hızlı dondurma teknikleri (vitrifikasyon) ile dondurulması ve sonra başka bir dönemde çözülerek transfer edilmesi son derece başarılı sonuçlar vermektedir. Çözme sonrası embriyolar yüksek oranda canlılıklarını korumaktadır. Dondurma tekniklerindeki gelişmelerin artmasıyla günümüzde çok sayıda embriyo dondurulmaktadır.

Aşağıdaki durumlarda embriyolar dondurulabilir.

1.Tüp bebek tedavisi ile hastanın blastosist evresine ulaşmış birden fazla kaliteli embriyosu varsa taze transfer yapıldıktan sonra kalan embriyolar dondurulmaktadır.
2. Yumurta geliştirilmesi amacı ile verilen hormonlara aşırı yanıt veren kadınlar yumurtalıklarının aşırı uyarılması sendromu (OHSS) nedeniyle yaşamı tehdit eden bir durumla karşı karşıya kalabilmektedir. Bu riskin olduğu kadınlarda yumurtalar toplandıktan sonra gelişen embriyolar dondurularak saklanmaktadır. Risklerin ortadan kalkması için 1 veya 2 ay bekledikten sonra rahim duvarı hazırlanarak dondurulmuş embriyolar çözülüp rahim içerisine transfer edilmektedir.
3. Tüp bebek uygulanacak 37 yaş ve üzeri kadınların embriyolarında kromozomal bozukluk oranı artmaktadır. Bu durum embriyo tutunma oranını azaltmakta veya gebelik olursa düşük riskini arttırmaktadır. Preimplantasyon genetik tanı yöntemleriyle embriyoların kromozomal olarak normal olanları seçilerek transfer edilir. Böylece implantasyon ihtimali olmayan veya düşüğe neden olabilecek embriyolar gereksiz yere transfer edilmemiş olur.
4-Endometrium kalınlığının gebelik için yeterli olmaması durumunda embriyolar dondurulup kalınlığın uygun olduğu bir siklusta transfer edilebilir.
5-Tedavi seyrinde saptanan polip, myom veya rahim içi yapışıklık gibi tutunma şansını kötü yönde etkileyebilecek durumlarda embriyolar dondurularak, transfer tedavi sonrası döneme ertelenmektedir.

Tüp Bebek tedavilerinde amaç iyi gelişen sağlıklı bir embriyonun rahim içine transfer edilmesi ve kalan sağlıklı embriyoların dondurularak saklanmasıdır. Her iki amacın gerçekleştirilmesi doğrudan laboratuvar koşullarının iyiliğine ve uygulanan embriyo dondurma işlemlerinin kalitesine ve güvenirliğine bağlıdır. Tüp Bebek laboratuvarında uygulanan dondurma tekniklerinin başarısına paralel olarak, anne adaylarına sağlıklı bir adet embriyo transfer edilmesi ve gebelik sürecinin problemli olduğu çoğul gebelik riskinin de azaltılması günümüzde ulaşılan nihai gelişmelerdir.

Merkezimizde, embriyo transferi sonrası kalan sağlıklı embriyoların dondurulması için, başarısı klinik deneyler ile ispatlanmış embriyo vitrifikasyon, bir başka ifade ile “cam formasyonuna geçiş” yöntemi kullanılmaktadır. Vitrifikasyon yönteminin en önemli özelliği, embriyoların yüksek yoğunluktaki koruyucu madde ile 3-4 dakika muamele edildikten sonra dakikada -2000 ile -20.000 santigrat derece soğutma hızı ile hasar görmeden dondurulabilmesine olanak sağlamasıdır. Klasik-yavaş embriyo dondurma yönteminin aksine, vitrifikasyon veya hızlı dondurma yöntemi ile, özellikle 3.gün, 4.gün ve blastosist aşamasındaki 5. gün embriyoları çok daha başarılı bir şekilde dondurulmaktadır. Dondurma yönteminin başarısını gösteren en önemli kriterleden biri olan çözme sonrası embriyolardaki canlılık oranı, vitrifikasyon ile dondurulmuş embriyolarda canlılık %96-97 civarındadır. Embriyo çözme sonrası yüksek canlılık oranına ilave olarak vitrifikasyon yöntemi anne adaylarına tekrar ve yüksek gebelik şansı veren en başarılı dondurma yöntemidir.
Türkiye’de ilk vitrifikasyon uygulamaları 2003 yılında merkezimizde başlatılmış ve bu yöntemle ilk sağlıklı gebelikler elde edilmiştir. Merkezimizde tüm embriyolar dondurma günlerine bakılmaksızın vitrifikasyon tekniği ile dondurulmaktadır.
(Detaylı bilgi için tıklayınız.)

2) Yumurtalıklar içinde gelişmiş follikül olmasına rağmen yumurta toplama günü bu foliküllerden yumurta elde edilemeyebilir. Bunun sebebi genellikle yumurta toplama işleminden önce yumurtaların zamansız olarak çatlamasıdır. Bu istenmeyen durum genellikle yumurtalık rezervi azalmış ileri yaştaki kadınlarda görülebilir. Çok nadiren de boş follikül sendromu olarak tanımlanan ve foliküllerin içinde yumurta gelişmemesine bağlı toplama işleminin başarısız olduğu bir durum şeklinde ortaya çıkabilir. Yumurta olgunlaştırmak için verilen son iğnenin hatalı yapılması, zamanında yapılmaması, yanlış dozda yapılması veya ilacın saklama koşullarına uyulmaması nedeniyle de olgunlaşmamış olan yumurtalar toplanamayabilir. İlacın doğru kullanıldığı fakat tekrarlayan uygulamalarda boş folikül sendromu ile karşılaşılan bazı durumlarda ise bazı genetik faktörler rol oynayabilmektir.

3) Elde edilen yumurtalar döllenmeyebilir. Bu durum yumurta veya sperm faktörüne bağlı olarak gerçekleşebilir.

4) Döllenen yumurtaların hiçbiri bölünemeyebilir. Bu durum da oldukça nadirdir ve genelde az sayıdaki ve kötü kalitedeki yumurta varlığında veya sperm morfolojisindeki şiddetli bozukluğa bağlı olarak ortaya çıkabilir. Son derece nadir bazı durumlarda ise bu durum genetik faktörlere bağlı olarak ortaya çıkabilir.

5) Azospermik erkekte ameliyat ile sperm bulunamayabilir. Böyle bir durumda yumurta toplama işlemi iptal edilir.

6) Genetik sorunu olan ve preimplantasyon genetik tanı (PGT) yapılan olgularda sağlıklı veya kromozom yönünden normal bir embriyo bulunamayabilir. Bu durumda da embriyo transfer işlemi iptal edilir.

7) Preimplantasyon genetik tanı ve HLA analizi yapılan embriyolarda embriyo sağlıklı olsa da HLA doku uyumu yoksa transfer yapılmaz.


Hangi durumlarda tüp bebek tedavisi yapılamaz?

 Ülkemizde tüp bebek yöntemi ilgili yönetmelikler gereği sadece yasal olarak evli olan çiftlere uygulanmakta, evli olmayan çiftlerde bu tedavi yapılamamaktadır.
- Yeterli dozlarda hormon tedavisine rağmen yumurta gelişmediği durumlarda
- Menide sperm görülmediğinde yapılan mikroTESE işleminde testislerde sperm bulunamadığı durumlarda
-Sperm üretiminden sorumlu Y kromozomunun belli bölgelerinde doğuştan silinme olduğunun genetik testlerle gösterilmesi durumlarında tüp bebek tedavisi uygulanamaz.

Yumurtalıkları uyarmak için verilen hormon iğnelerinin yan etkileri;
-Enjeksiyon bölgesinde ağrı ve hafif morarma,
-Mide bulantısı, yorgunluk hissi,
-Meme hassasiyeti ve artmış vajinal akıntı
-Geçici allerjik reaksiyonlar,
-OHSS (Ovarian hiperstimülasyon sendromu- yumurtalıkların aşırı uyarılması sendromu) gelişebilir.

Yumurta toplama işleminin riskleri;
-İşlem sonrasında hafif veya orta şiddetli karın ağrısı olabilir.
-Çok nadiren idrar torbası, bağırsak veya damarlar gibi yumurtalıklara yakın organlarda yaralanma olabilir. Damar yaralanmalarında kan transfüzyonu ve nadiren de operasyon gerekebilir.
-Pelvik enfeksiyon yumurta toplama işleminden sonra nadiren de olsa görülebilir, riskli vakalara işlem öncesi profilaktik antibiyotik verilerek enfeksiyon riski engellenebilir.

Yumurta rezervi çok iyi olan kadınların yumurtalıkların uyarılması için verilen hormonal tedaviye aşırı yanıt vermesi sonucunda gelişebilen bir durumdur. Ancak verilecek hormon ilaçlarının dozlarının iyi ayarlanması ve yakın takip bu durumun görülmesini çok büyük oranda engeller. Merkezimizde hiperstimülasyon oranı %1’in altındadır.  OHSS, olgunlaştırma iğnesinden 3–7 gün sonra erken dönemde oluşabileceği gibi; tedavi sonrası 12–17 gün sonra da ortaya çıkabilir. Ön bulgular; karın ağrısı, kilo alımı, karın çevresinde artış ve yumurtalıklarda büyümedir. OHSS’nin derecesine göre, bulantı, kusma, gerginlik, ishal, karın içinde ve akciğerlerde sıvı toplanması, nefes almakta zorluk, idrar miktarında azalma, düşük tansiyon, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarında bozulma, yaygın ödem, damar içinde pıhtılaşmaya eğilim, vücutta sıvı ve elektrolit dengesinde bozulma görülebilir. OHSS’nin derecesine göre tedavi planlanır. Hafif ve orta düzeyde olan hiperstimülasyon genellikle hastanede tedavi gerektirmez Çoğunlukla istirahat, proteinden zengin diyet ve bol sıvı alımıyla bu durum düzeltilebilir. Gerekli hastalarda pıhtılaşmayı engellemek için kan sulandırıcı iğne kullanılabilir. Daha ağır formlarda ise hastaneye yatmanız gerekebilir. Hastanede takip edilen hastalara damar yolu açılarak sıvı ve albümin takviyesi yapılır, pıhtılaşmaya karşı önlem almak için de tedaviye kan sulandırıcı eklenir. Günlük kilo takibi, karın çevresi ölçümü yapılır, tedavinin etkinliği ve sıvı-elektrolit takibi için günlük kan testleri alınır. Karın içinde sıvı birikiminin fazla olduğu durumlarda karın içindeki sıvı bir kateter yardımıyla (parasentez) boşaltılabilir. Genellikle 10–14 günlük bir dönemde iyileşme sağlanır ancak gebelik oluştuğu takdirde bu süre 3 haftayı bulabilir, hatta tablo daha da şiddetlenerek gebeliğin sonlandırılması gerekebilir.

OHSS’yi engellemenin en temel yolu öncelikle riskli olabilecek vakaların ortaya konulmasıdır. OHSS gelişimi için riskli olan olgular; serum AMH değeri 3.5 ng/ml’nin üzerinde olan, adetin ilk günü yapılan ultrasonografide polikistik over yapısı görülen veya aday follikül sayısı 25’in üzerinde olan veya yumurta olgunlaştırma iğnesinin yapıldığı gün çapı 11 mm üzerinde 25’ten fazla follikülü olan, aynı gün ölçülen kan estradiol değeri 3500 pg/ml’nin üzerinde olan veya yumurta toplamı günü kendisinden 24’ten fazla yumurta toplanan olgulardır. Daha önce geçirilmiş OHSS öyküsü, olgunun yaşının genç olması ve vücut kitle indeksinin düşük olması da riskin yüksek olduğunu belirten diğer faktörlerdir.

Bu olgularda OHSS gelişiminin önlenmesi için öncelikle yaş ve vücut kitle indeksleri dikkate alınarak kendileri için en uygun ve en düşük dozda ilaçlar ile tedaviye başlanmalıdır. Bu olgularda tercih edilen tedavi protokolü kısa antagonist protokollerdir. Tedavide uygun follikül boyutlarına ulaşıldıktan sonra yumurtaları olgunlaştırmak için rekombinant hCG (Ovitrelle®, Choriomon®) yerine GnRH analogları olarak bilinen ilaçlar (Lucrin® veya Gonapeptyl®) kullanılır. Yumurta toplama işlemi sonrası elde edilen tüm embriyolar ise vitrifikasyon yöntemi ile dondurulur. Embriyolar en erken 2. adet döneminde olgunun düzenli adet görüp görmemesine göre natürel veya programlanmış siklusta endometrium hazırlığı yapılarak transfer edilir. Merkezimizde her hasta için ilk görüşmeden itibaren kişiselleştirilmiş tedavi planlaması yapılır ve OHSS riski olan hastalar için önleyici tüm prosedürler uygulanır. Bu doğrultuda kliniğimiz OHSS’den arındırılmış (OHSS-Free) klinik olarak kabul edilmektedir.

IVF uygulamalarında başarıyı belirleyen en önemli faktör kadın yaşı ve buna bağlı olarak azalan yumurtalık kapasitesidir ve bozulmuş yumurta kalitesidir. Kadın yaşı ilerledikçe aynı zamanda yumurtanın genetik içeriği bozulmaktadır. Bunların sonucunda gebelik oranı azalmakta, gebelik gerçekleşse bile düşük yapma veya anomalili bebek doğurma riski artmaktadır. Merkezimizde, adetin 2.gününde yapılan hormon testleri ve ultrasonografi yumurtalık fonksiyonlarının uygun olduğunu gösteriyor ise belirli bir yaş sınırlaması olmadan tüp bebek işlemi uygulanabilmektedir.

Merkez seçiminde en önemli noktalardan birisi infertilite nedeninin doğru tanımlanabilmesi ve doğru tedavi yöntemlerinin uygulanabileceği alt yapıya ve bilgi birikimine sahip merkezlerin doğru şekilde araştırılabilmesidir. Merkezin tüp bebek tedavisindeki tecrübesi, geçmişi, kaç yıldır bu tedavileri uyguladığı, güvenirliliği, tanınmışlığı, diğer hekimlerin ve daha önce merkezde tedavi gören çiftlerin bu merkez hakkındaki görüşleri ve tavsiyeleri, merkezin tüp bebek tedavisindeki başarı oranı ve etik olarak uygun çalışan bir merkez olması çok önemlidir. Merkezde hangi işlemlerin yapıldığı, son teknolojilerin uygulanıp uygulanmadığı, yılda kaç siklus tüp bebek tedavisi gerçekleştirildiği, merkezde çalışan personel sayısı ve niteliği, merkezin kendi alanında yayınlanmış uluslararası çalışmaları da merkez seçiminde dikkat edilmesi gereken önemli noktalardır.

 IVF uygulamalarında sağlıklı ve canlı doğum başarısını artıran en önemli faktör, her çiftin bireysel ve genetik özelliklerine ve gebe kalmalarını engelleyen sorun ya da sorunlarına yönelik olarak o çifte veya ”kişiye özel” tedavilerin uygulanmasıdır. Merkezimizde, dünyada kullanılan en son teknolojiler, üstelik yurtdışındaki merkezlere kıyasla çok daha uygun ücretlerle uygulanmaktadır. Türkiye IVF uygulamalarında dünya ortalamalarının üzerinde bir başarı göstermektedir. Bunun en önemli nedenlerinden birisi bilgi ve teknoloji takibinin iyi yapılabilmesi ve merkezler arası rekabetin yüksek olmasıdır.

Tüpler, normal bir gebeliğin oluşmasında en önemli rollerden birine sahip olan üreme organlarıdır, sadece yumurta ile spermin bir araya gelmesini sağlayan bir kanal değil aynı zamanda oluşan embriyonun ilk gelişimini sürdürdüğü bir ortamdır. IVF tedavilerinde yumurta ile spermin birleşmesi yani döllenme ve embriyo gelişimi tüplerde değil laboratuvar ortamında gerçekleşmektedir. Bu nedenle tüplerin açık olmasının IVF tedavisinde bir önemi yoktur. Ancak, tüpler daha önceden geçirilen bir enfeksiyon veya operasyona bağlı olarak tıkanmış ve içlerinde sıvı birikmiş ise başarıyı kötü yönde etkileyebilmektedir. Tüplerin uç kısımlarının kapalı olduğu durumlarda, tüpün fizyolojik seviyelerde ürettiği sıvı tüp içerisinde birikmekte ve hidrosalpenk oluşumuna neden olmaktadır. Tüplerde biriken bu sıvı zaman zaman basıncın artmasıyla rahim boşluğuna geri akım yaparak embriyonun tutunmasını engelleyebilir. 

Bu olumsuz etkiler;
  1-Toplanmış sıvının fiziksel etkisi ile embriyonun  sürüklenerek yerinden kaymasına neden olabilir.
  2-Tüp içindeki beklemiş sıvının içeriğine bağlı toksik etki ile embriyoya zarar verebilir.
  3-Embriyonun tutunmasına katkısı olan ve endometriumdan salgılanan biyokimyasal markerların salınımını bozabilir.
Yukarıda belirtilen negatif etkilerden dolayı hidrosalpenksli tüp veya tüpler mümkünse laparoskopik olarak çıkarılır veya kornual blokaj yapılarak uterin kavite ile olan ilişkisi kesilir.

Polipler rahim iç duvarı kaynaklı iyi huylu yapılardır, 1 cm altındaki poliplerin tedavi başarısına etkilemediği kabul edilmektedir. Bu boyutun üzerinde polip varlığında ise histeroskopik olarak rahim içine bir kamera yardımı ile girilerek poliplerin çıkarılması gerekmektedir.

Endometrioma ya da çikolata kisti endometriozis hastalığı sonucu oluşur. Endometriozis, rahim iç duvarı olan endometriyum dokusunun rahim dışına da yerleşmesi ile oluşur. Oluş mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Endometrium dokusu yumurtalıklara gömülerek her adet döneminde lokal kanamalara neden olur. Yumurtalıklarda birikmiş bu eski kan, ameliyatta erimiş çikolataya benzer bir görüntü oluşturduğu için çikolata kisti adını alır. Endometriomalar yumurta sayısı ve gelişimini kötü yönde etkileyebilir. Tedavi yaklaşımında hastanın şikayetleri dikkate alınır. Endometriomaların çıkarılması çocuk sahibi olmak isteyen bir çiftte tercih edilmez, çünkü cerrahi ile yumurtalar zarar görebilir ve over rezervi azalabilir. Kadında şiddetli ağrı veya aşırı kanamaya yol açmış veya çok hızlı büyüme gösteren çikolata kistleri varsa cerrahi o zaman düşünülmelidir. Cerrahi kararında ayrıca hastanın yaşı ve yumurta rezervi göz önüne alınmalı bu olgularda mutlak operasyon gerekiyor ise önce embriyo dondurma işlemleri yapılıp ardından operasyona gidilmelidir.

Myom rahimin kas tabakasından kaynaklanan genellikle iyi huylu bir oluşumdur. Myom varlığında öncelikle myomun yeri, rahim iç duvarına yakınlığı ve rahim boşluğu içine doğru büyüyüp büyümediği önemlidir. Eğer myom rahim iç boşluğuna baskı yapıyor veya rahim boşluğuna doğru uzanıyor ise tedavi öncesi çıkarılmalıdır. Myom varlığında myomun yeri, büyüklüğü, kadın yaşı dikkate alınarak ameliyat kararı verilmektedir.  Ancak kadın yaşı 38 yaş ve üzerinde ise zaman kaybetmemek için ameliyat öncelikli olmayıp, tüp bebek tedavisine başlanabilir. Elde edilen embriyolar dondurularak saklanıp myom uzaklaştırıldıktan 5-6 ay sonra sonra transfer edilebilirler.

Over kistlerinin IVF'e etkisi nedir?
Tedavi öncesi yumurtalıklarında kist saptanan hastalarda, kiste bağlı serum estradiol hormon düzeyi yükselmemişse tedaviye başlanabilir. Kist boyutları belirleyici değildir, ancak 7-8 cm veya daha büyük kistlerde büyüyecek follikülerin de etkisi ile over çapı daha da artarak over torsiyonuna yol açabilir. Bu nedenle overleri aşırı yanıt verecek kadınlarda uygun yaklaşım önce doğum kontrol hapı (OKS) önerip kisti baskıladıktan sonra tedaviye bir sonraki ay başlamaktır. Estrojen değerinin de yüksek bulunduğu büyük kistlerde ise kistin iğne ile aspire edilmesi önerilebilir. Uzun protokol kullanıldığında tedavi öncesi yumurtalıkları baskılamak için kullanılan analog enjeksiyonlarının alevlendirici etkisi sonucu basit kistler görülebilir. Bu kistler 3 cm’den küçük ama kandaki hormon düzeyi yüksekse kullanılan analog süresi uzatılabilir. Bununla beraber kist 3 cm’den büyük ise ve enjeksiyonun kullanım süresi uzatıldığı halde küçülme sağlanamazsa bir iğne yardımıyla bu kist sıvısı çekilip yumurtalıkta yer kaplayan kitlenin mekanik etkisi ortadan kaldırılır.

Embriyo pooling işlemi ardışık uygulamalarda elde edilen embriyoların transfer edilmeyip tümünün dondurularak saklanması ve biriktirilmesi işlemidir. Merkezimizde özellikle tek gen hastalığı (PGT-M) nedeni ile genetik analiz yapılması gereken hastalarda işlem maliyetinin azaltılması amacıyla tercih edilmektedir. Bir diğer endikasyon ise büyük bir myom veya hidrosalpenks gibi cerrahi işlem gerekliliği olan ileri yaş ve düşük over rezervine sahip olgularda embriyoların dondurulup saklanması sonrası cerrahi işlem yapılmakta, böylece zaman kaybının rezerv ve yaş üzerindeki etkisi bertaraf edilmiş olur.

Tüp bebek tedavisinde başarıyı olumsuz yönde etkileyen en önemli faktörler,

-İleri kadın yaşı, özellikle yaşın 40'ın üzerinde olması ve yumurtalık rezervinin azalmış olması, uzamış infertilite süresi
-Tüplerde tıkanmaya bağlı sıvı birikmesi sonucu hidrosalpenks tanımlanması,
-Rahim içi doku olan endometriumun ince olması ve hormon tedavisine rağmen kalınlaşmaması
-Yumurtalıklarda şiddetli endometriozis varlığını düşündüren büyük çikolata kistlerinin bulunması sonucu yumurtalık rezervinin kötü yönde etkilenmesi,
-Endometrium tabakasının rahim kas tabakası içerisine yerleşmesi sonucu oluşan adenomyozisin  embriyonun tutunma şansını azaltması,

Yumurta büyütmek için farklı tedavi protokolleri kullanılmaktadır.  Yumurtalık rezervine, hormonal özelliklere, yaşa, BMI durumuna, daha önceki tedavilere ve infertilite süresine bağlı olarak kişiye özel tedaviler seçilmektedir. Buradaki amacımız; kişinin boyu, kilosu, yumurtalık rezervi ve önceki tedavilere verdiği yanıtlar da göz önünde bulundurularak belirlenen tedavi şeması ve ilaç dozları ile kaliteli embriyolar elde edilmesi ve bu embriyoların transferi ile sağlıklı canlı bir doğum elde edilirken çoğul gebeliğin önüne geçilmesidir.

Embriyo kalitesini arttırmak için mümkün olduğunca iyi kalite yumurta elde etmek gereklidir. Bu nedenle gerçekten doğru seçilmiş ve kişiye özel bir yumurtalık uyarıcı tedavi kullanılmalıdır. Bu tedaviler esnasında doğru ilaç dozunun seçilmesi ile gereksiz yüksek doz ilaç kullanımlarının neden olabileceği tüp bebek tedavilerinin en korkulan yan etkilerinden biri olan OHSS “ovarian hiperstimulasyon sendromu - yumurtalıkların aşırı uyarılması sendromu”nun da önüne geçilmiş olur.

Bu tür yaklaşımlar sonucunda, hastaların tüp bebek tedavilerine daha iyi uyum sağladıkları ve tedaviyi bırakma oranlarının azaldığı gözlenmiştir.  Kişiye özel tedaviler sayesinde; daha az ilaç kullanılarak, daha kaliteli yumurta elde edilebilmekte, bunun yanında nihai sonuç olan “sağlıklı tek bebek doğumu” hedefine ulaşmada daha başarılı olunmaktadır. Aynı zamanda daha kısa süre ve daha uygun dozlarda ilaç kullanıldığı için hem yan etkiler ve hem de maliyet azalmaktadır.

Tüp bebek tedavisi; yumurta gelişimi, yumurtaların toplanması, embriyo gelişimi ve embriyo transferi aşamalarından oluşan bir süreçtir. Tüm tedavi süreci ayaktan yapılmaktadır, hastanede yatış gerekmemektedir. Yumurta gelişimi ilk günlerde 2-3 günde bir, son günlere doğru gün aşırı ve bazen de günlük ultrasonografi ve kan tahlili değerlendirmeleri ile yapılmaktadır. Bu süreç ortalama 10-12 gün sürer. Bu sürenin sonunda yumurtalar belli bir boyuta ulaşınca olgunlaştırma (çatlatma) iğnesi verilir ve 36 saat sonra sedasyon analjezisi ile yumurta toplama işlemi yapılır. Yumurta toplandığı gün eşten sperm örneği de alınır ve dölleme işlemi gerçekleştirilir. Embriyo transferi 5. veya 6.gün yapılır, ancak embriyoların kalite ve sayısına göre 3. ya da 4.günde de embriyo transferi kararı verilebilmektedir.  Hormon ilaçlarına başladıktan sonra embriyo transferine kadar geçecek toplam tedavi süresi ortalama olarak 15–18 gündür. Ancak oluşan tüm embriyolar dondurulacak ise yumurta toplama işleminden sonra ilk veya ikinci adet siklusu ile transfer hazırlığı sürecine başlanır.

Tüp bebek tedavisi sırasında kadının belirli zamanlarda ultrasonografi ve hormon testlerinin yakın takibi hem başarıyı arttırması hem de tedavinin emniyeti açısından önemlidir. 
-Özellikle yumurta rezervi çok yüksek olan hastalarda yumurtalıkların aşırı uyarılmasının (OHSS) önlenmesi açısından yakın takip gerekir. 
-Yumurta sayısı az olan kadınlarda yumurtaların erken çatlama riski yüksek olduğundan yakın ultrasonografi ve kan takipleri yapılmalıdır. 
-Rezervi azalmış ileri yaştaki kadınlarda adetin ikinci günü düğer hormonlara ilave olarak FSH hormonuna da bakılması tedaviye başlanıp başlanmaması konusunda yönlendiricidir. 
-Yumurta olgunlaştırıcı iğne verileceği gün LH hormonu erkenden yükselmiş ve/veya ertesi gün östrojen değeri düşmeye başlamış olması yumurtanın erken çatlayabileceğini düşündürüyor ise yumurta toplama saati 36 saatten daha erkene alınabilir.
- Endometrium tabakasının kalınlığı değerlendirilerek kalınlık yetersiz ise o ay embriyolar dondurularak saklanabilir.

Yumurtalıklardaki follikül sayısı tedavide önemli midir?

Yumurta follikül adı verilen içi su dolu kesecikler içindedir. Yumurtalıklardaki follikül sayısı tedavi sonucu alınacak yanıtla doğrudan ilişkilidir. Ultrason yardımıyla folliküller sayılır ve yumurtalık rezervi belirlenir (Antral follikül sayısı). Buna göre yüksek, normal sınırda ve kötü cevaplı olabilecek hastalar saptanır. Bu ayrımı yapmak önemlidir, çünkü verilecek tedavi protokolu ve başlangıç dozu buna göre belirlenir.

Yumurtalıklardaki her folikül bir yumurta içeriyor mu?

Verilen hormonlarla foiküller büyütülerek içlerindeki yumurtalar toplanır. Ancak her zaman tüm foliküllerden yumurta elde edilemeyebilir veya toplanan yumurtalar istenen olgunlukta olmayabilir. Bu durumda hastanın olgunlaştırıcı iğneyi doğru yapıp yapmadığını kontrol etmek için kanda hCG seviyesi kontrol edilir. Bu seviye 40mIU/mL altında ise ilaç doğru yapılmamış veya ilacın etkinliği azalmış olabilir.

Elde edilen her yumurta tüp bebek ya da mikroenjeksiyon yöntemi ile mutlaka döllenir mi?

Ortalama döllenme oranı %80–85 olarak gerçekleşmektedir. Bazı çiftlerde daha yüksek oranda döllenme gerçekleşirken, nadiren yumurta veya sperme ait nedenlerle düşük döllenme olabilir veya hiç döllenme olmayabilir.

Kendiliğinden oluşan veya tüp bebek yöntemleri ile elde edilen gebeliklerin yaklaşık %15'inin düşükle sonlandığı bilinmektedir. Kendiliğinden oluşan gebeliklerde erken dönemdeki düşükler bazen birkaç günlük adet gecikmesi ve bunu takip eden normalden biraz fazla miktarda bir adet kanaması olarak algılanabilir. Oysa yapılacak kan tahlilleri bunun bir gebelik kaybı olduğunu gösterecektir. Tüp bebek uygulamalarında gebelik sonuçları çok erken dönemden itibaren kan tahlilleri ile takip edildiğinden, çok erken dönemdeki gebelik kayıpları bile kesin olarak tanımlanmaktadır. Bu durum da düşük oranlarının daha yüksek olduğu gibi yanlış bir kanıya sebep olmaktadır. Aslında düşük oranı doğal gebeliklerde ve tüp bebek gebeliklerinde fark etmemektedir.

Normal yolla gebe kalan kadınlar ile IVF ile gebe kalanlar arasında gebelik sürecinde farklılıklar oluyor mu?
IVF ile gebe kalmış bir kadının normal yolla gebe kalan kadınlara göre erken doğum ve düşük doğum ağırlıklı bir bebek sahibi olma riskleri hafifçe artmaktadır. Ayrıca erkeğin azoospermik olması, ileri kadın yaşı gibi bazı özel durumlarda kromozomal ve genetik anormalliklerde artış görülebilmektedir. Ancak, embriyolara yapılacak gebelik öncesi genetik tanı (PGT) yöntemi ile sağlıklı ve kromozomları normal embriyolar seçilerek transfer edilebilir. IVF uygulamalarında daha yüksek oranda çoğul gebelik olması nedeni ile düşük ve erken doğum riski artmaktadır, ancak günümüzde yönetmeliklerle transfer edilecek embriyo sayısı kısıtlanmıştır, 35 yaş ve altı genç olgularda ilk iki denemede bir embriyo; 35 yaş üzerinde ise en fazla iki embriyo transfer edilebilmektedir. Ülkemizde uygulanmakta olan transfer edilecek embriyo sayısındaki bu kısıtlama çoğul gebelik oranını anlamlı bir şekilde azalmasına yol açmıştır.

Tüp bebek tedavisi sonucu dünyaya gelen bebekler ileri dönemlerde daha sık sağlık sorunları yaşar mı?

2013 yılında İngiltere’de tüp bebek yöntemiyle doğmuş 106, bin çocuk üzerinde yapılmış Amerikan New England Journal of Medicine’de yayınlanmış ve bugüne kadar yapılmış olan en geniş kapsamlı çalışmada bu riskin diğer çocuklara oranla daha fazla artmadığını ortaya koymuştur.

Kanın pıhtılaşmaya eğiliminin artması veya aşırı pıhtılaşması ve buna bağlı olarak venöz tromboemboli riski olmasıdır. Kalıtsal olabildiği gibi edinsel (sonradan kazanılmış ) faktörlere de bağlı olabilir.

Trombofili açısından kimler taranmalıdır?
1-Geçirilmiş venöz tromboemboli öyküsü olanlar: Risk faktörü (örneğin; gebelik, doğum kontrol hapı kullanımı, cerrahi işlemler, uzun süreli hareketsizlik gibi) olsun veya olmasın venöz tromboemboli geçirmiş hastalar
2-Ailevi öyküsü olanlar: 1.derece akrabalarında (anne, baba, kardeş, çocuk) geçirilmiş venöz tromboemboli öyküsü olanlar, 1.derece akrabalarında (anne ,baba, kardeş, çocuk) yüksek riskli kalıtsal trombofili öyküsü olanlar

*Trombofili tarama panelinde hangi testler olmalıdır?
Kalıtsal trombofili testleri;
Faktör V,
Faktör II,
Antitrombin III,
Protein S,
Protein C
Edinsel trombofili testleri ( Antifosfolipid antikorlar)
Antikardiolipin IgG,IgM
B2glikoprotein IgG,IgM
Lupus antikoagulan

*Hangi testlerin pozitifliği yüksek risk hangileri düşük risk taşır?
Yüksek riskli trombofili testleri
-Antitrombin III eksikliği
-Faktör V homozigot mutasyon veya faktör II homozigot mutasyon
-Faktör V ve Faktör II heterozigot mutasyonun birlikte olması
-Antifosfolipid sendrom
Düşük riskli trombofili testler
-Faktör V heterozigot
-Faktör II heterozigot
-Protein C veya Protein S eksikliği

*Kimlere antikoagulan (kan sulandırıcı) tedavi verilmelidir?
1-Düşük riskli trombofili testleri pozitif olanlarda gebelik ve doğum sonrası yakın takip yapılmalı. Ek risk faktörleri varsa (obezite, sezaryen ile doğum, hareketsizlik) doğum sonrası dönemde antikoagulan tedavi verilmelidir.

2-Düşük riskli trombofili testi pozitif olup kendisinde veya 1. derece akrabalarında VTE öyküsü olanlarda gebelik süresince ve doğum sonrası 6 hafta antikoagulan tedavi verilmelidir.

3-Yüksek riskli trombofili öyküsü olanlara gebelik süresince ve doğum sonrası 6-8 hafta antikoagulan tedavi verilmelidir. 
(Amerika obstetrik ve jinekoloji derneğinin (ACOG) trombofili için yayınladığı 2018 kılavuzundan alınmıştır.)

İmplantasyon, verdiğimiz embriyonun rahim içine gömülmesi, tutunması ve gebelik oluşturması durumudur. TİB (Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı) tanımı yıllar içinde değişiklik göstermiş olup kesin bir tanımlama yapılmamıştır. Tüp bebek uygulamalarında yaşanan yeni gelişmeler ışığında yapılan yeni tanımlamaya göre TİB, 40 yaş altındaki bir kadında 3 veya daha fazla taze ya da dondurulmuş embriyo transferine rağmen ya da 4 adet iyi kalite embriyo transferine rağmen gebelik elde edilememesidir.

TIB nedenleri;

• Embriyo kalitesi; sperm ve oosit kalitesi embriyo kalitesini etkileyerek gebelik şansını azaltır
• Kadın veya erkekte eşlik eden kromozomal bozukluklar embryo kalitesini etkiler, kromozomal anomalili embriyolar rahim içine tutunamaz
• Uterusa ait faktörler; -Doğuştan rahmin yapısal bozuklukları

                                       -Sonradan kazanılmış rahim içi patolojiler (submuköz myom, büyük rahim içine bası yapan intramural myom, endometrial polip, rahim içi yapışıklıklar, adenomyozis) embriyonun rahim içine tutunma şansını azaltır

• Tüplere ait faktörler; hidrosalpenks (tüpün ucunun kapanıp içinin sıvı dolu olarak şişmesi) nedeni ile rahim içine geri akış yapan tüp içinde biriken sıvı embriyonun tutunma şansını azaltır
• Trombofiliye (pıhtılaşma) yatkınlık oluşturacak durumlar, kalıtsal ya da sonradan kazanılmış
• İmmunolojik (bağışıklık) nedenler; implantasyon süreci ve desidualizasyon (gebelik hormonlarına karşı endometriumun verdiği cevap) sürecinde endometriumda (rahim zarı) immunolojik faktörlerin belirli bir denge içine salgılandığı gösterilmiştir. Ancak, immünolojik araştırmaların faydalı olduğu ve immunolojik tedavilerden hastaların fayda göreceği konusunda bir fikir birliği yoktur

TIB saptanan vakalarda yapılacak testler;

• Çiftin periferik kanda kromozom analizi
• Sperm DNA hasarı değerlendirmesi
• Histerosalpingografi (rahim filmi) sonucuna göre gerekirse hem tanı koymak hem de tedavi etmek amacı ile Histeroskopi (rahim içerisine kamera ile bakılması), Laparoskopi (kamera ile tüplerin değerlendirimesi)
• Trombofili testleri

TIB tedavisinde öneriler;

-Canlı doğum ulaşabilecek iyi kalite embriyo seçimini sağlamak için yapılacaklar;

• Kontrollü ovaryan stimulasyon (yumurta büyütme) tedavisinde hormon değerleri ve ultrasonografi ile yakın takip
• Sperm DNA hasarı saptanmışsa; medikal tedavi (antioksidan) verilir. Ancak asıl olan tüp bebek tedavisinde iyi sperm seçimi yapmaktır. Bu nedenle yumurta toplama işlemi günü alınan sperm örneğinden sperm seçim teknikleri kullanılarak daha iyi embriyo gelişimini sağlayacak en iyi spermler seçilerek yumurta içerisine enjekte edilir. Ayrıca hastanın öyküsü ve bazal spermiogram analizi değerlendirilerek gerekirse daha az sperm hasarı izlenen testislerden cerrahi yolla sperm elde edilerek ICSI işleminde kullanılır
• Embriyolar mutlaka 5. Güne (blastosist aşamasına) kültüre edilir. Embriyo gelişimini desteklemek için heterolog co-culture, büyüme faktörleri içeren embriyotrofik kültür sıvıları (embryogen, blastogen) kullanılır.
• Embriyoların embriyoskop denilen kameralı, kapalı sistem içinde takibi morfolojik (dış görüntü) kriterleri dışında hücre bölünme zamanlarını içeren morfokinetik parametrelerin takibi ve daha iyi kalite embriyo seçimini sağlar
• Preimplantasyon genetik tanı ile kromozomları normal iyi kalite embriyo seçimi

-Uterusa ait patolojiler için yapılacaklar;

      1-Histeroskopi ve/ veya laporoskopi ile düzeltilmesi ; uterus ile ilgili (myom çıkarılması, polip çıkarılması, rahim içi yapışıklık açılması, rahim içi perde düzeltilmesi), tüpler ile ilgili (tüplerin kapatılması ya da çıkarılması)

      2-İnce endometrium nedenli hormon tedavileri

-Trombofili saptanmış olan olgularda düşük molekül ağırlıklı heparin ve aspirin tedavisi verilir.

-İmmunolojik tedavilerden (İntravenöz immunglobulin, intralipid…) hastaların fayda göreceği kanıtlanmış değildir. Ancak nedeni açıklanamayan TIB vakalarında hastaya göre değerlendirme yapılarak uygulanabilir.

-Yaşam tarzı değişiklikleri; kilo kaybı, sigara ve alkol bıraktırılması

Sonuçlarının çalışılması ve raporlanması ortalama ortalama 14 gün almaktadır. Bu nedenle bu süreçte embriyolar hızlı dondurma sistemi vitrifikasyon yöntemi ile dondurulmaktadır.

PGT amaçlı biyopsi yapılan hücreler embriyonun dış hücre kitlesinden alınmaktadır, bebeği oluşturacak iç hücre kitlesine dokunulmaz. Dış hücre kitlesinden birkaç hücre alınması embriyonun ileri gelişimini etkilememektedir. Deneyimli embriyologlar tarafından yapılan biyopsi işlemi embriyolara zarar vermemektedir. PGT yöntemi ülkemizde ilk olarak 1997 yılında Prof. Dr. Semra Kahraman ve arkadaşları tarafından uygulamaya konulmuştur. 23 yıldan beri yapılmakta olan bu işlemlerin sonuçları incelendiğinde biyopsi ve sonrasında yapılan embriyo dondurma ve çözme işlemleri sonucu embriyoların hasar görme oranı %3 ile %5 oranındadır. Embriyo hasarı çoğunlukla biyopsi nedenli değil, ağırlıklı olarak dondurma için kullanılan koruyucu kimyasallara bağlı oluşmaktadır.

Preimplantasyon Genetik Tanı yöntemi bu amaçla uygulanmaktadır. Bu yöntemle kalıtsal hastalıklar yönünden riskli ailelerde tüp bebek işlemi uygulanarak elde edilen embriyolar incelenip hastalık taşımadığı saptanan sağlıklı embriyolar transfer edilmektedir. Bu hem tek gen hastalıkları dediğimiz beta talasemi, kistik fibröz gibi hastalıklar için bilinen risk faktörleri için geçerli olduğu gibi bir de açıklanamayan tekrarlayan düşükler veya tekrarlayan implantasyon başarısızlığı gibi durumlarda kromozomal anormalliklerin irdelenmesi ile gerçekleştirilebilmektedir. Bu amaçla birimimizde NGS yöntemi kullanılarak tüm kromozomlar riskli olan ailelerin embriyolarında taranabilmektedir. Bu amaca yönelik olarak 5. gün trofektoderm biyopsileri inceleme amacına yönelik olarak aktif olarak kullanılabilmektedir.

Gebelik oluştuktan sonra genetik problemler tanımlanabilir mi?
Gebelik oluştuktan sonra, 11-14. haftada fetusun eşinden (plasenta) biyopsi yapılarak (CVS) veya 14- 20 haftada bebeğin içinde bulunduğu sıvıdan örnek alınarak (amniyosentez) veya 18-22 gebelik haftalarında (bazen daha geç) ultrason kontrolü altında özel bir iğne ile karın duvarından girilerek göbek kordonundan (kordosentez) bebeğe ait kan alınarak bebeğin kromozom analizi yapılabilir. Riskli hastalarda direkt bu işlemler önerilmekle beraber, belirgin kromozom anomali riski olmayanlarda öncelikle birtakım tarama testleri yapılması daha doğru bir yaklaşım olacaktır. 11-14. haftada ense cilt kalınlığı bakılıp ikili test tarama testi istenebilir. NIPT (non invaziv prenatal test) ile anne kanında bebeğe ait hücrelerin incelenmesi esasına dayanan daha duyarlı testler yapılarak bebeğin kromozom yapısı hakkında bilgi edinilebilir. Ayrıca detaylı ultrasonografi ile bebekte majör bir anomali var mı büyük oranda tespit edilebilir. Bu tarama testleri sonucunda herhangi bir risk belirlendiğinde daha ileri işlem olan CVS, amniyosentez veya kordosentez yapılabilir.

PGT amaçlı biyopsi yapılırken trofektoderm hücrelerinden embriyonun iç hücre kütlesine zarar vermeden 5-10 hücre alınarak genetik laboratuvarına gönderilir. Mozaisizm, alınan biyopsi örneğinde farklı kromozom dizilimlerinin bulunmasıdır. Günümüzde yüksek çözünürlüğü olan Yeni Nesil Dizileme (Next Generation Sequencing, NGS) yöntemi ile embriyoda mozaisizm çok başarılı bir şekilde tanımlanabilmektedir. NGS yöntemi ile embriyolardaki mozaik monozomi, mozaik trizomi ve hatta delesyon(silinme) ve duplikasyon (iki kopya olarak tekrarlanması) gibi küçük bölge değişimlerini içeren segmentel mozaisizmler tanımlanabilmektedir.


Blastosisti oluşturan hücre grupları


Trofoektoderm biyopsi örneği

Mozaisizm tipleri ve öploid/anöploid embriyo tanımlaması

 Mozaik Embriyo transferi hangi durumlarda tercih edilir?

• Yapılan çalışmalar ve uygulama rehberlerine göre kromozomal olarak normal bir embriyo bulunamadığında öncelikle hastaya yeni bir uygulama ile normal embriyo bulunması önerilir. Tekrar uygulama sonrası embriyo bulunamadığında veya hasta mozaik embriyo transferini tercih ettiğinde embriyonun mozaisizm yüzdesi dikkate alınarak transfer edilebilir.
• Preimplantasyon Genetik Tanı Uluslararası Cemiyeti (PGDIS)’in mozaik embriyo transferi ile ilgili güncel literatür ışığında hazırladığı klavuza göre;
• - Öncelikle düşük oranlı (%20-%40) mozaik embriyoların transferi yüksek oranlı embriyolara göre tercih edilmelidir.
• - Uniparental dizomi yapabilecek 14-16 nolu kromozomların intrauterin gelişme geriliğine yol açması nedeni ile transferleri en az öncelikli olarak bildirilmiştir
• -Canlı doğum sonrası sendrom oluşturabilecek kromozomların (trizomi 16,18,21, 45X0, 47XXY, 47XXX) transferi tercih edilmemelidir.

Mozaik Embriyo transferi ne gibi sonuçları doğurabilir?

Mozaik embriyo transferi sonucu rapor edilen gebeliklerde bebeklerde anomali olmadığı bildirilmiştir. Merkezimizden yapılan bir çalışmada mozaik embriyo transferi sonrası canlı doğum ile sonlanan 100’den fazla olgunun sadece bir tanesinde gebelikte bebekte %2 oranında mozaiklik saptanmış ancak takiplerde bebeğin gelişiminin çok iyi olduğu tanımlanmış ve bebek sağlıkla dünyaya gelmiştir. Bu bulgular mozaik embriyo transferinden sonra oluşan gebelikte amniosentez ile bebekte düşük oranlı mozaisizm saptandığında, gelişim geriliği izlenmiyor ise bebeğin sağlıklı olduğunun bir göstergesi olabileceğini düşündürmektedir. Ancak vaka sayısı henüz çok yetersiz olduğundan her mozaik embriyo için aynı durum geçerli olmayabilir.  Mozaik embriyo transferi sonucu doğan bebeklerin uzun süreli takip bilgileri literatürde henüz mevcut değildir.

Mozaik embriyo transferi sonrası gebelik oluştuğunda, 12.haftada bir perinatolog tarafından kontrol edilmesi ve kromozomal olarak normal bir gebelik olup olmadığının anlaşılması için tarama testleri, ileri düzey ultrasonografik incelemeler ve non-invaziv prenatal test (NIPT) yanında asıl tanımlayıcı olan erken amniyosentez (14. gebelik haftası ve sonrasında) önerilmektedir. Anöploid olan hücrelerin gelişme sürecinde yerlerini beklendiği gibi normal olan hücrelere bırakıp bırakmadığının kontrolü amacıyla direkt bebeğin vücut hücrelerinin test edilebilmesi sadece amniyosentez ile mümkündür. Bu nedenle bebeğin kromozomlarının normal olup olmadığının kontrolü mutlaka amniyosentez ile yapılmalıdır. Eğer amniosentez yapılmamış ise bebeklerden doğum sonrası kan örneği alınarak periferik karyotip incelemesi yapılmaktadır.

Kromozomlara yönelik PGT incelemelerinde %95 ve Tek Gen hastalıklarında %99,5 tanı doğruluğu ne anlama gelmektedir?

PGT, farklı biyolojik ve teknik nedenlerden dolayı kromozomal incelemelerde % 95 ve tek gen hastalıklarında %99,5 doğrulukla sonuç verilmektedir. Bu nedenle gebelik oluştuğunda özellikle genetik geçişli hastalıklarda ve HLA tayini yapılmış olgularda amniosentez ile tanının doğrulanması önerilmektedir. Kromozomal inceleme yapılmış olgularda ise gebelik seyrinde NIPT testi ile girişim yapılmaksızın tanı doğrulanabilmektedir. Yapılan bu testler bebekteki tüm sorunları belirleyebilen testler değildir. Gebelik oluştuğunda tıpkı normal yoldan gebe kalmış olgularda olduğu gibi diğer zorunlu testler mutlaka yapılmalıdır.

Gebelik Öncesi Taşıyıcılık Testi (Carrier Screening Test) Nedir? Hangi Hastalara Yaptırması Önerilir?

Genellikle çiftler bir hastalık için taşıyıcı olduklarını hasta bir çocuk sahibi olana kadar bilemezler. Ülkemizde akraba evlilikleri sık görüldüğü için çiftlerin aynı hastalık için taşıyıcı olmaları ve buna bağlı hasta çocuk sahibi olma riski artar. Taşıyıcılık otozomal resesif (çekinik-genin iki kopyasında da mutasyon bulunması) veya cinsiyet kromozomlarından X’e bağlı kalıtım gösterebilir. Sağlıklı çiftlerin aynı otozomal resesif hastalık için taşıyıcı olmaları durumunda, hasta bir çocuğun dünyaya gelme ihtimali %25’dir. X’e bağlı kalıtım gösteren hastalıklar için ise kadınlar taşıyıcı durumundadır. Bu durumdaki bir annenin erkek çocuğu olduğunda %50 ihtimalle hasta, kız çocuğu olduğunda %50 ihtimalle taşıyıcı olacaktır.

Çiftler arasında bir hastalık için taşıyıcılık saptandığında tüp bebek ve embriyolara genetik analiz (PGT-M) yöntemi ile çocuk sahibi olması önerilir. Taşıyıcılık testi ile incelenen hastalıklar arasında; Kistik Fibrozis, Spinal Musküler Atrofi, Frajil X, Alfa ve Beta Talasemi, Orak hücre anemisi, Duchenne Musküler Distrofi, Glikoz 6 fosfat dehidrogenaz (G6PD) eksikliği, Cam Kemik hastalığı (Osteogenesis Imperfecta), Charcot Marie tooth (CMT) sendromu, Galaktozemi, Fenilketonüri, Gaucher Hastalığı, Tay-Sachs Hastalığı, Glikojen Depo Hastalıkları ve daha birçok önemli hastalık bulunmaktadır.